ISSN 0327-5019 Revista Médica de Rosario PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES VOLUMEN 91, Nº 1 ENERO - ABRIL 2025 Indizada en EMBASE, LILACS, LATINDEX, SIIC Data Bases, MedicLatina, Biomedical Reference Collection y Emerging Sources Citation Index (ESCI) SANTA FE 1798, S2000AUB ROSARIO, SANTA FE, ARGENTINA. * (el índice continúa en página 4) NDICE / CONTENTS EDITORIAL / EDITORIAL Adherencia a los tratamientos............................................................................................................ 6 Adherence to treatments DR JAVIER CHIARPENELLO TRABAJOS ORIGINALES / ORIGINAL WORKS Lactobacillus ¿Un probiótico inofensivo? ........................................................................................... 11 Lactobacillus A harmless probiotic? RODOLFO NOTARIO, LUCIANO VALLECILLO, JULIETA FREIJE, ESTEBAN PEIRONEL, NOEMÍ BORDA Conceptos erróneos sobre la talla baja en niños: Revisión narrativa .............................................. 15 Misconceptions about short stature in children: Narrative review MANUEL ANDRÉ VIRÚ-LOZA CASUÍSTICA / CASE REPORTS Púrpura fulminante como presentación atípica de patología frecuente. Reporte de dos casos ................................................................................... 23 Purpura fulminans as an atypical presentation of a common pathology. Report of two cases ANDRÉS TABORRO, LUCÍA ANTUNES, MICAELA SANDOVAL GUGGIA, MICAELA MONTALDI, JUAN IGNACIO RODRIGUEZ LIA, DANIELA GILL, OSVALDO F TEGLIA
ISSN 0327-5019 Revista Médica de Rosario PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES VOLUMEN 91, Nº 1 ENERO - ABRIL 2025 COMITÉ EDITORIAL Director: Dr. JAVIER CHIARPENELLO Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica Integrante del Comité de Expertos en Osteoporosis y Osteopatías Médicas de la Sociedad Iberoamericana de Información Cientíca Subdirector: Dra. ANA LAURA BAELLA Médica endocrinóloga del Servicio de Endocrinología del Hospital Provincial de Centenario. Instructora de la Concurrencia de Endocrinología del Hospital Provincial del Centenario Miembros: Dr. OSCAR BOTTASSO Director del Instituto de Inmunología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario Dr. LUIS PABLO CARDONNET Profesor Adjunto de Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas - UNR Dr. GUILLERMO CARROLI Director Cientíco del Centro Rosarino de Estudios Perinatales (Centro Colaborador de la OMS) Dr. ALEJANDRO GARCÍA Fellow del American College of Physicians (FACP) Miembro de Honor Extranjero de la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay Dr. EZEQUIEL M. PALMISANO Médico especialista en Cirugía General Co-Director Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica, IUNIR Dr. GUSTAVO PETRONI Director Médico Grupo Gamma, Rosario Dra. MALÉN PIJOÁN Especialista Jerarquizada y Consultora Nacional en Urología (Sociedad Argentina de Urología) Especialista en Andrología Dr. OSVALDO F. TEGLIA Prof. Adj. a Cargo. Enfermedades Infecciosas Facultad Ciencias Biomédicas. Universidad Austral Pilar. Bs. As. Secretario de Redacción: Dr. ROBERTO PARODI Profesor Adjunto de Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas – UNR Sede: CÍRCULO MÉDICO DE ROSARIO Santa Fe 1798, (2000) Rosario, SF, Argentina Tel.: (0341) 421-0120 / Fax: (0341) 425-9089 Correo electrónico: rmr@circulomedicorosario.org Web: www.circulomedicorosario.org JUNTA EDITORIAL / EDITORIAL BOARD Dr. JORGE CANNATA ANDÍA Profesor de Medicina, Universidad de Oviedo Instituto Reina Sofía de Investigación Hospital Universitario Central de Asturias, España HUGO BESEDOVSKY The Institute of Physiology and Pathophysiology, Medical Faculty, Philipps University, Marburg, Germany ADRIANA DUSSO Associate Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research; Washington University School of Medicine, St. Louis, EE. UU. INGRID M. LIBMAN, M.D., Ph.D. Associate Professor, Pediatric Endocrinology and Diabetes Pittsburgh University; Investigadora, Children’s Hospital, Pittsburgh (PA), USA Dr. JORGE LUIS A. MORALES-TORRES Jefe de la Clínica de Osteoporosis del Hospital Aranda de la Parra, México Miembro del Comité de Asesores Cientícos de la International Osteoporosis Foundation Dr. SANTIAGO PALACIOS Director del Instituto Palacios de Salud de la Mujer. Madrid, España ADRIANA DEL REY The Institute of Physiology and Pathophysiology, Medical Faculty, Philipps University, Marburg, Germany Dr. EDUARDO RUIZ CASTAÑÉ Director del Servicio de Andrología de la Fundación Puigvert Miembro del Comité Ejecutivo de la Academia Europea de Andrología Dr. JOSÉ R. ZANCHETTA Profesor Titular en la Maestría de Osteología y Metabolismo Mineral; Director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral Universidad del Salvador; Buenos Aires, Argentina Dr. RODOLFO REY Investigador Principal de CONICET y Director, Centro de Investigaciones Endocrinológicas “Dr. César Bergadá” (CEDIE), CONICET - FEI - División de Endocrinología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Profesor Adjunto de Biología Celular, Histología, Embriología y Genética, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires www.revistamedicaderosario.org La versión virtual de la Revista Médica de Rosario también es accesible desde el sitio del Círculo Médico de Rosario en Internet: <http://www.circulomedicorosario.org/> Están allí los contenidos desde el año 2008 hasta el presente. Los artículos aparecen en formato pdf y pueden bajarse desde la página en forma gratuita. El ISSN de la versión electrónica es 1851-2135 Indizada en EMBASE, LILACS, LATINDEX, SIIC Salud Data Bases, MedicLatina, Biomedical Reference Collection y Emerging Sources Citation Index (ESCI)
La Revista Médica de Rosario es el órgano cientíco del Círculo Médico de Rosario (Argentina) y de sus sociedades - liales; fue fundada en 1911. Aparecen 3 números por año. Es distribuida gratuitamente a los socios del CMR, y se envía además a instituciones médicas y bibliotecas nacionales y extranjeras; es también instrumento de canje de la Biblioteca del CMR. Aceptará para su publicación trabajos redactados en castellano, que aborden aspectos clínicos o experimen- tales dentro de la Medicina que puedan considerarse de utilidad e interés para la comunidad cientíca. Dichos trabajos habrán de ser inéditos, cumplir los requisitos uniformes para las publicaciones biomédicas y estar comprendidos en algunas de las secciones de la revista (Artículos originales, Artículos de revisión, Comunicaciones breves, Informes de casos, Editoriales, Cartas al Director, Comentarios bibliográcos, Miscelánea). Las Instrucciones para Autores aparecen en el 3er. número de cada año, y pueden consultarse en el sitio de la revista en Internet. Esta Revista es una publicación de acceso abierto (Open Access). Puede visitarse en su página en Internet, a través del sitio del Círculo Médico de Rosario (www.circulomedicorosario.org) o directamente por medio de la dirección URL de la revista. No se requiere código de acceso. Los artículos están en formato PDF y pueden ser bajados gratuitamen- te. Pueden ser citados y reproducidos total o parcialmente, con el único requisito de que se cite la fuente (apellido e iniciales del autor principal, seguidos de et al. si hay más de un autor, luego el título del artículo, el nombre abreviado de la publicación (Rev Med Rosario), seguido del volumen, paginación inicial-nal, y año. Presidente Dr. GERMÁN GIACOSA Vicepresidente Dr. HÉCTOR RUIZ Secretario General Dr. SEBASTIÁN ANSALDI Tesorero Dr. PABLO G. WEISS Secretaria de Actas Dra. CHRISTIÁN LUPO Pro Secretario Dr. JOSÉ LUIS FEDELE COMISIÓN DIRECTIVA CÍRCULO MÉDICO DE ROSARIO PERÍODO 2024-2025 Pro Tesorero Dr. JUAN B. GIGLI Vocales Titulares Dr. JAVIER CRISCI Dr. MARCELO FAY Dr. SERGIO GORODISCHER Dr. GUSTAVO STAFFIERI Dra. DÉBORAH SYLVESTRE BEGNIS Vocales Suplentes Dr. GABRIEL ARANALDE Dr. GABRIEL BERCOVICH Dr. DOMINGO CERA Dra. GRACIELA ORTIIZ Director de Publicaciones Dr. JAVIER CHIARPENELLO
SOCIEDADES FILIALES DEL CÍRCULO MÉDICO DE ROSARIO SOCIEDADES PRESIDENTES Sociedad de Cardiología Dr. Ariel Quiroga Asociación de Cirugía Dr. Gustavo Marcucci Asociación de Cirugía Plástica Dr. Juan José Galli Sociedad de Colonoproctología Dr. Marcelo Pollastri Asociación de Diag. x Imágenes Dra. Leonor Eguren Sociedad de Endocrinología Dra. Luciana Paladini Asociación Rosarina de Endoscopía Digestiva Dr. Matías Amateis Sociedad de Flebología Dr. Martín Mazzurco Sociedad de Gastroenterología Dr. Camilo Azum Sociedad de Geriatría Dr. José Alberto Trop Asociación de Hematología Dra. Mariana Siccardi Sociedad de Hipertensión Arterial Dra. Melina Casado Sociedad de Infectología Dra. Carolina Subirá Asociación de Mastología Dr. Javier Rodríguez Lucero Asoc. Rosarina de Med. del Deporte y el Ejercicio Dr. Marcelo Montrasi Sociedad de Med. Física y Rehab. Dr. Mauro Nicolás Guzzardo Asociación de Medicina Interna Dr. Domingo Cera Sociedad de Medicina Legal de Rosario Dr. Felipe Abud Asociación de Med. Transfusional Dra. Alejandra Matteaccio Asociación de Nefrología Dr. Juan Odino Sociedad de Neumonología Dr. Ricardo A. Oyola Sociedad de Neurología y Neurocirugía Dra. Carolina Mainella Asociación de Obst. y Ginecología Dra. María Alejandra Di Gregorio Sociedad de Oftalmología Dr. Gustavo Schlaien Sociedad de Oncología Dra. Alejandra Bartoli Asoc. Rosarina Ortop. y Traumatología Dr. Santiago Harte Sociedad de O.R.L. Dr. Héctor Ruiz Asociación de Patología y Citopatología Dra. Silvina Placente Asociación de Psiquiatría Dra. Belén Gonella Asociación de Reumatología Dr. Norberto J. Quagliato Asociación de Terapia Intensiva Dra. Andrea Becherucci Asociación de Ultrasonografía Dra. Soledad Palavecino
Revista Médica de Rosario PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES VOLUMEN 91, Nº 1 ENERO - ABRIL 2025 SANTA FE 1798 - S2000AUB ROSARIO - SANTA FE - ARGENTINA ISSN 0327-5019 ÍNDICE / CONTENTS EDITORIAL / EDITORIAL Adherencia a los tratamientos............................................................................................................ 6 Adherence to treatments DR JAVIER CHIARPENELLO TRABAJOS ORIGINALES / ORIGINAL WORKS Lactobacillus ¿Un probiótico inofensivo? ........................................................................................... 11 Lactobacillus A harmless probiotic? RODOLFO NOTARIO, LUCIANO VALLECILLO, JULIETA FREIJE, ESTEBAN PEIRONEL, NOEMÍ BORDA Conceptos erróneos sobre la talla baja en niños: Revisión narrativa .............................................. 15 Misconceptions about short stature in children: Narrative review MANUEL ANDRÉ VIRÚ-LOZA CASUÍSTICA / CASE REPORTS Púrpura fulminante como presentación atípica de patología frecuente. Reporte de dos casos ................................................................................... 23 Purpura fulminans as an atypical presentation of a common pathology. Report of two cases ANDRÉS TABORRO, LUCÍA ANTUNES, MICAELA SANDOVAL GUGGIA, MICAELA MONTALDI, JUAN IGNACIO RODRIGUEZ LIA, DANIELA GILL, OSVALDO F TEGLIA Biopsias endometriales en mujeres con infertilidad, para detección de procesos inamatorios ......................................................................................... 28 Endometrial Biopsies in women with infertility, for the detection of inammatory processes MÓNICA F FODOR, CESAR D NASIO, EDUARDO E. ALONSO
ÏNDICE MISCELÁNEA / MISCELLANY Microscopía y arte. Coexistencia virtuosa en los Países Bajos del siglo XVII ................................. 35 Microscopy and art. A virtuous coexistence in the Netherlands in the 17th century STELLA MARIS ROMA, FERNANDO ADRIÁN PÉREZ, ALBERTO ENRIQUE D`OTTAVIO Fantasías con el Cello. El arduo camino hacia el eterno descanso .................................................. 41 Fantasies with the Cello. The arduous path to eternal rest OSCAR BOTTASSO
6 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO REV. MÉD. ROSARIO 91: 6-10, 2025 ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS El tema de la adherencia a los tratamientos médicos con el objetivo de mejorar el cumplimiento y respuesta terapéutica a los mismos es motivo permanente de de- bate. Y lo es tanto desde los aspectos médicos, como así también económicos. El abordaje del mismo viene desde muy antaño, Hipócrates en uno de los tratados escrito en el siglo V ac, escribe sobre la importancia de vigilar también a las faltas de los pacientes que a menudo mienten sobre el cumplimiento de los tratamientos prescriptos por los médicos (por no querer tomar bebidas medicinales des- agradables, purgantes u otros); y esto nunca representa una confesión por parte del paciente, sino que implica una culpa o responsabilidad del médico. 1 La adherencia a la medicación se puede denir como el grado en el que el comportamiento de una persona (tomar una medicación, respetar una dieta, cumplir con un régimen de inyectables, etc.) se correlaciona con las recomendaciones impartidas por el proveedor de la atención médica. 2 Los factores de riesgo que contribuyen al no cum- plimiento de los tratamientos son múltiples y varían en parte de acuerdo a las especialidades médicas 2 . Pero po- dríamos enumerar en general a: - Factores socioeconómicos: altos costos de la me- dicación, falta de acompañantes para impartir la medicación. - Factores dependientes del sistema de salud: mala relación médico-paciente, falta de medicación por parte del sector público, incumplimiento de co- bertura de la medicación por parte del sector pri- vado, pobre seguimiento del paciente en las con- sultas. - Factores del paciente: trastornos mentales, sole- dad, baja edad, falta de comprensión de las con- signas impartidas, mayor sensibilidad por parte de los padres con sus hijos que determina mayor incumplimiento de tratamientos inyectables. - Factores de la medicación: efectos indeseables, sabor desagradable en los jarabes, intolerancia di- gestiva, complejidad del tratamiento, duración del tratamiento. - Etc… Cuanto mayor es la duración del tratamiento, mayor debe ser el esfuerzo en generar medidas que aumenten la adherencia al mismo y de esa manera mejorar la ecacia terapéutica instituida. En la mayo- ría de las terapias es imposible objetivar la adherencia al mismo. No podemos estar en cada hogar de los pacientes y ver si toman o se aplican la medicación, ni hacerlos asistir a la consulta para ello, y metafó- ricamente hablando: "mucho menos poner una cá- mara oculta en los hogares". De ahí la importancia en generar un muy buen vínculo médico-paciente-y E-mail: jchiarpenello@hotmail.com DR. JAVIER CHIARPENELLO* Jefe del Servicio de Endocrinología Hospital Provincial del Centenario. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica-SLEP.
EDITORIAL REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 7 su familia. Es la base de toda buena adherencia a los tratamientos. Desde hace muchísimos años se vienen perfeccio- nando las terapéuticas para obtener una mejor respuesta cínica a las mismas, pero desde no hace mucho se in- tenta también buscar el enfoque en como objetivar la adherencia a un tratamiento para optimizar el mismo. 3 Dentro de las intervenciones más importantes que podríamos nombrar para mejorar la adherencia a los tra- tamientos se encuentran: 2,4 - Mejoras en el régimen de la medicación. - Educación. - Aspectos socio-psico-afectivos. - Recordatorios: telefónico, correo electrónico, re- des sociales, alarmas en los celulares. - Equipo técnico para el seguimiento de los trata- mientos: comunicación periódica, envío de mate- rial recordatorio que remarque la importancia del mismo. - Seguimiento de la adherencia mediante retroali- mentación. - Incentivos y recompensas. - Utilización de pastilleros. - Combinación de algunos de los anteriores. - Entre otros. Como se puede apreciar existen múltiples formas de intervención para mejorar la adherencia a un tratamiento. En los pacientes con diabetes mellitus uno puede objetivar en parte la adherencia a la terapéutica anti- diabética mediante los sistemas de monitoreo glucémi- co que registran los valores de glucosa (hay diferentes marcas) (en los diferentes horarios del día en base a los controles realizados por el paciente o familiar a cargo) y nos permite ver no solo el valor absoluto de glucemia en determinado horario, sino también los promedios dia- rios, semanales, etc. De esa manera uno puede deducir si el paciente cumple con el tratamiento médico y ali- mentario, si lo hace parcialmente o no cumple. Me referiré ahora a otro sistema de monitoreo de tratamiento que existe desde ya hace varios años para el tratamiento con hormona de crecimiento. El dispositi- vo Easypood de Merck se encarga de hacer automáti- camente la aplicación de la dosis diaria de hormona de crecimiento y al mismo tiempo queda registrada la mis- ma en el calendario del sistema permitiendo por un lado a la familia ver a diario si los días anteriores realizaron las aplicaciones (ante la duda si lo hicieron o no) y por otro lado los mismos actualmente se suben a "la nube" en forma diaria permitiéndole tanto al médico como al ser- vicio de enfermería del laboratorio hacer una evaluación y seguimiento periódicos de las aplicaciones de los pa- cientes. Estableciendo el porcentaje de adherencia men- sual del mismo y precozmente poder intervenir (tanto médico como enfermería) en el análisis de factores que pudieran estar afectando la misma. De esa manera co- rregirlos y mejorar la adherencia al tratamiento. Uno de los primeros estudios realizados al respecto, y de los más importantes (por el número de pacientes incluidos en el estudio) en relación a evaluación de ad- herencia de tratamiento con hormona de crecimiento se realizó en 2011 con la participación de diferentes países, del cual Argentina participó con el mayor número de pacientes. 5 La misma fue factible de analizar al utilizar "e electronic r-hGH auto-injector, easypod" que permi- te el registro de las aplicaciones en el mismo y luego realizar la descarga de los datos. La adherencia al trata- miento constituye uno de los factores más importantes para la obtención de buenos resultados terapéuticos: en dicho trabajo el dispositivo permitió evaluar que aque- llos pacientes que omitieron la inyección de hormona de crecimiento más de 15 veces en el mes su velocidad de crecimiento anual fue aproximadamente un 33% me- nor que aquellos que no se inyectaron entre 11 y 15 dosis por mes. 3 Poder objetivar la adherencia al tratamiento nos per- mite diferenciar si la pobre respuesta terapéutica está relacionada a efectos directamente relacionados con la medicación o con la falta de aplicación de la misma. Esto nos permite intervenir sobre los factores modi- cables y reducir las consecuencias, en este caso, de una baja adherencia al mismo: como lo será una menor talla, menor masa muscular, menor masa ósea, dislipemia, en- tre otras. Y también las consecuencias económicas que implican para el sistema de salud en su conjunto dado el alto costo del tratamiento y la no utilización correcta del mismo. 6,7 Un trabajo realizado en el 2020 recopiló el registro de 13.553 niños reclutados entre los años 2007 y 2019 en los cuales se evaluó la adherencia mediante la fórmula (mg. inyectados/ mg. prescriptos) y se la clasicó en alta (85%), intermedia (>56 a 84%) y baja (56%). Del total de niños evaluados la misma fue del 71%, 22% y 7% respectivamente. El contar con dispositivos que re- gistran objetivamente las aplicaciones permitió demos- trar que más del 70% de la población analizada presentó una alta adherencia al tratamiento. 8 Todo esto no sería
REV. MÉD. ROSARIO 91: 6-10, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 8 objetivable si no contaríamos con estos sistemas de re- gistros abocados a mejorar la adherencia de nuestros pa- cientes. Se demostró que la no aplicación de la hormona una vez por semana a lo largo del tratamiento implica cerca de 5 cm. menos crecidos al nal del mismo, y ese número es mayor si los olvidos en la aplicación son más veces por semana. A mayor adherencia, mayor velocidad de crecimiento y mejor talla nal. 9,10 Este dispositivo se complementa con una aplicación (Growzen buddy) que pueden descargar los padres en sus celulares donde pueden observar las aplicaciones (especialmente útil por ejemplo en el caso de padres separados y que deseen ver si cuando está con uno de ellos su hijo realiza todos los días el tratamiento y vice- versa. Les permite además registrar las tallas y pesos de los controles gracados en una curva de crecimiento lo cual estimula a los niños y mejora su adherencia. 11 En su conjunto forman un ecosistema cuyo objetivo es el tra- bajo conjunto para mejorar el tratamiento del paciente. Ver gura 1. Figura 1. Ecosistema de salud digital de la hormona del crecimiento. A modo de ejemplo se puede apreciar a conti- nuación el registro de aplicaciones que nos permi- te realizar intervenciones tempranas en los casos de baja adherencia. El gráco 1 muestra un paciente con buena adherencia a tratamiento con hormona de crecimiento. El gráco 2 uno con pobre adherencia al tratamiento y el gráco 3 es este mismo paciente luego de las intervenciones médicas y de enfermería que se realizaron para corregir los factores que dis- minuían su adherencia, se observa una mejoría en su porcentaje. La adherencia a los tratamientos continúa siendo tema de debate a nivel mundial, en la medida que se aance la relación médico-paciente lograremos por un lado mejo- rías en el cumplimiento de los tratamientos. Y, por otro lado, con el advenimiento de las nuevas tecnologías apli- cadas a la medicina también podemos reducir enorme- mente los factores de no-adherencia a tratamientos.
EDITORIAL REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 9 Amigarnos con ellas y familiarizarnos, al igual que estimular a los pacientes y sus familias a utilizarlos, con- tribuirá sin lugar a dudas a mejorar la adherencia a los mismos y optimizar las respuestas terapéuticas. Se aveci- na un futuro muy prometedor al respecto. Gráco 3. Es el mismo paciente del gráco 2 luego de las intervenciones médicas y de enfermería que se realizaron para corregir los factores que disminuían su adherencia, se observa una mejoría en su porcentaje. Cumplimiento 90%. Gráco 1. Paciente con buena adherencia a tratamiento con hormona de crecimiento. Cumplimiento 96%. Gráco 2. Paciente pobre adherencia al tratamiento. Cumplimiento 35%.
EDITORIAL REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 10 Referencias 1. Kardas P, Bennett B, Borah B, Burnier M, Daly C, Hiligsmann M, Menditto E, Peterson AM, Slejko JF, Tóth K, Unni E and Ágh T. Medication non- adherence: reecting on two decades since WHO adherence report and setting goals for the next twenty years. Front. Pharmacol. 15:1444012. 2024. 2. Gil-Guillen, V.F.; Balsa, A.; Bernárdez, B.; Valdés y Llorca, C.; Márquez-Contreras, E.; de la Haba- Rodríguez, J.; Castellano, J.M.; Gómez-Martínez, J. Medication Non-Adherence in Rheumatology, Oncology and Cardiology: A Review of the Literature of Risk Factors and Potential Interventions. Int. J. Environ. Res. Public Health, 19, 12036. 2022. 3. Dr. Javier Chiarpenello. Evaluación de adherencia al tratamiento con hormona de crecimiento y talla nal. Endo país. Actualización en endopediatría. AR- SAI-00063 Septiembre 2022. 4. Kardas P, Bago M, Barnestein-Fonseca P, Garuolienė K, Granas AG, Gregório J, Hadžiabdić MO, Kostalova B, Leiva-Fernández F, Lewek P, Mala-Ladova K, Schneider MP, van Boven JFM, Volmer D, Ziampara I and Ágh T, Reimbursed medication adherence enhancing interventions in 12 european countries: Current state of the art and future challenges. Front. Pharmacol. 13:944829. 2022. 5. Mauro Bozzola et al. Treatment adherence with the easypod™ growth hormone electronic auto-injector and patient acceptance: survey results from 824 children and their parents. BMC Endocrine Disorders, 11:4.2011. 6. María Auxiliadora Arrabal Velaa y col. Adherencia al tratamiento con somatotropina administrada con dispositivo electrónico. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018. https://doi. org/10.1016/j.endinu.2018.02.003. 7. Selina Graham et al. Identifying Potentially Modiable Factors Associated with Treatment Non-Adherence in Paediatric Growth Hormone Deciency: A Sys tematic Review. Horm Res Paediatr;90:221–227. 2018. 8. Koledova E et al. Analysis of real-world data on growth hormone therapy adherence using a connected injection device. BMC Medical Informatics and De cision Making, 20:176. 2020. 9. CuteldWS, DerraikJGB, GunnAJ, ReidK, DelanyT, et al. 10. Cinthia Chareca, Alicia Belgorosky, Javier Chiarpenello, Lía González, Titania Pasqualini, Ekaterina Koledova, Mirta Miras, Aria Asse. Adherencia terapéutica y resultadosen pacientes argentinos tratados con hormona de crecimiento mediante dispositivo easypood. Estudio observacional, multicéntrico Easypood Connect (ECOS). Rev. Med. Rosario. 87: 120-130. 2021. 11. Tornincasa V, Dixon D, Le Masne Q, Martin B, Arnaud L, van Dommelen P and Koledova E. Integrated Digital Health Solutions in the Management of Growth Disorders in Pediatric Patients Receiving Growth Hormone erapy: A Retrospective Analysis. Front. Endocrinol. 13:882192. 2022.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 11-14, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 11 E-mail: rodolfonotario@gmail.com LACTOBACILLUS ¿UN PROBIÓTICO INOFENSIVO? RODOLFO NOTARIO 1 *, LUCIANO VALLECILLO 1 , JULIETA FREIJE 1 , ESTEBAN PEYRONEL 1 , NOEMÍ BORDA 1 1 Servicio de Microbiología del Hospital Español de Rosario Resumen Los géneros Lactobacillus y Lacticaseibacillus contienen numerosas especies empleadas como probióticos, que han demostrado tener un efecto benecioso y preventivo por varios mecanismos frente al ingreso de posibles patógenos, especialmente en pediatría. Hemos atendido casos de absceso hepático con bacteriemia, así como infección del tracto urinaria debidos a este grupo de bacterias, habiendo en la bibliografía otros casos de bacteriemia, abscesos he- páticos e incluso esplénico en pacientes con antecedente portadores de diabetes, con o sin antecedente de consumo de probióticos. Pacientes con múltiples co-morbilidades que han sido tratados con estas bacterias han desarrollado bacteriemias con evolución desfavorable y en algunos casos mortal. Se debe tener en cuenta que, a pesar de ser gran positivos, la mayoría de las especies son resistentes a la vancomicina. El paciente con absceso y bacteriemia fue dre- nado quirúrgicamente y tratado con ampicilina más gentamicina y el de infección urinaria con meropenem, ambos con evolución favorable. Palabras clave: Probioticos, Lactobacillus, Bacteriemia, Absceso hepático LACTOBACILLUS A HARMLESS PROBIOTIC? Abstract Several species of the Lactobacillus genus, as well as Lacticaseibacillus rhamnosus, used as probiotics, have been shown to have a benecial and preventive eect against the attaching and adhesion of potential pathogens, through several mechanisms, especially in children. We have treated a case of hepatic abscess with bacteremia, as well as another with urinary tract infection (UTI) caused by this group of bacteria. Other cases of bacteremia, hepatic abscesses, and even splenic abscesses in patients with diabetes, with or without a history of probiotic consumption, have been reported. Patients with multiple comorbidities, who have been received these bacteria as treatment, have developed bacteremia with unfavorable and even fatal outcomes. It should be noted that, although these bacteria are gram positive, the majority of species are resistant to vancomycin. e patient with abscess and bacteremia underwent surgical drainage and was treated with ampicillin and gentamicin, while patient with UTI was treated with meropenem, both with favorable outcomes Key words: Probiotics, Lactobacillus, Bacteremia, Liver abscess.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 11-14, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 12 Las bacterias del género Lactobacillus forman parte de la microbiota habitual del aparato digestivo y geni- tourinario. Se encuentran en la mucosa vaginal y resul- tan beneciosas para el bebé cuando atraviesa el canal del parto donde pasa a formar parte de su propia ora bacteriana lo que contribuye al mejor aprovechamiento de la leche materna. Está compuesto por bacterias gram positivas, generalmente de estructura bacilar. De acuer- do a su taxonomía, pertenecen a la Familia Lactobaci- llaceae, Géneros Lactobacillus y Lacticaseibacillus. 1 Este género, junto con otras bacterias, tales como especies de Bidobacterium o levaduras del género Saccharomyces, es considerado uno de los principales componentes utiliza- dos como probióticos en la actualidad. Los probióticos son microorganismos vivos que, ingeridos en cantidad adecuada, ejercen efectos beneciosos en la salud. Estos se consideran beneciosos por diferentes motivos, entre los que se destacan inducir pH ácido, generar peróxido de hidrógeno, que reduce el pH luminal, el potencial re- dox, y produce bacteriocinas que inhiben el crecimiento de bacterias patógenas, ayuda al restablecimiento de la microbiota normal tras una gastroenteritis aguda, pro- mueven la maduración del intestino y su integridad, disminuyen la intolerancia a la lactosa, se adhieren a en- terocitos y colonocitos y afectan la composición del eco- sistema intestinal, incrementando el efecto barrera no dependiente del sistema inmunológico, acortan la excre- ción de rotavirus, aumentan la expresión de las mucinas íleo colónicas coadyuvando al recubrimiento del intesti- no con una capa de moco y segregan lactocinas, Asimis- mo, también pueden competir con nutrientes de la ora intestinal patógena, ocupando sus sitios de adhesión y replicación, dicultando la translocación bacteriana, siendo útiles para pacientes que reciben alimentación parenteral. 2 Un trabajo relativamente reciente publica- do en Archivos Argentinos de Pediatría concluye que su uso surge como una estrategia microbiológica segura en pediatría para la promoción de la inmunidad intestinal, especialmente en parto prematuro, cesáreas electivas, uso de antibióticos y lactancia materna limitada. Ree- ren que L. rhamnosus y S. boulardii han demostrado ser seguros y ecaces en la prevención de la diarrea aguda y en la diarrea asociada con antibióticos. También en el cólico del lactante y la dermatitis atópica. 3 Sin embargo, en 2003 hemos informado un caso de un absceso he- pático producido por L. rhamnosus en una mujer de 73 años diabética 4 y posteriormente una infección urinaria debida a Lactobacillus acidophilus en un paciente diabé- tico de 80 años, 5 por lo que se hace necesario revisar el concepto de agentes inocuos y siempre beneciosos del género. El objetivo de esta comunicación breve es alertar sobre la posibilidad de infección, a veces grave e incluso mortal, asociado al consumo o a la indicación médica en pacientes hospitalizados, por este grupo de bacterias. En 2003 publicamos el que, por lo que sabemos, fue el primer caso en el mundo de absceso hepático debi- do a Lacticaseibacillus (antes Lactobacillus) rhamnosus, que resultó ser además el segundo caso en el mundo de bacteriemia por esa bacteria (Medline, National Library of Medicine, desde 1960 hasta la fecha y Highwire, Stanford University, 1948 hasta la fecha). 4 Se trató de una paciente de 73 años de edad, sexo femenino, que se internó con diabetes descompensada, ebre de 38°C, dolor en hipocondrio derecho, espontáneo y a la pal- pación, 13.200 glóbulos blancos/mm 3 (78%segmenta- dos), glicemia 393mg/dl, GOT 17UI/l, GPT 20UI/l, bilirrubina total 0,7 mg/dl, bilirrubina directa 0,1 mg/ dl, bilirrubina indirecta 0,6 mg/dl, fosfatasa alcalina 80 UI/l. La ecografía mostró en el lóbulo derecho del hígado una imagen compleja de 8 cm de diámetro, la tomografía axial computarizada detectó una formación ocupante de 8 x 6,5 x 9 cm. Requirió tratamiento in- sulínico. Mediante laparotomía se drenó el absceso. De las muestras de sangre (BACT/ALERT, bioMérieux, Marcy-l’Étoile, Francia) y pus sembradas en agar sangre aeróbico y anaeróbico, se obtuvo desarrollo de bacilos gram positivos, que fueron identicados por métodos manuales y espectrometría de masa (MALDI-TOF), como L. rhamnosus, siendo tratada con ampicilina más gentamicina. El primer caso de absceso hepático fue referido por Rautio y col. en 1999, en una mujer de 74 años diabética que consumía yogurt, aislándose L rhamnosus. Mediante una PCR con tres enzimas de res- tricción y un análisis por electroforesis en gel de campo pulsado se conrmó que la cepa era idéntica a la de L. rhamnosus GG (ATCC 53103) contenida en el alimen- to. 6 Con posterioridad, Ramos Coria y col. describen un caso de Absceso hepático con bacteriemia, primer caso debido a Lactobacillus gasseri – otro probiótico – en un hombre de 59 años de edad, antecedentes de diabetes y múltiples cirugías abdominales, sin relación al uso de probióticos, portador de abscesos múltiples hepáticos. 7 En 2006 Cukovic-Cavka y col. en Croacia presentó un caso de absceso hepático debido a Lactobacillus acido- philus en un paciente con enfermedad de Crohn NOD2/ CARD15. 8 En 2010 en China, Chan y col. informan
LACTOBACILLUS ¿UN PROBIÓTICO INOFENSIVO? REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 13 de un caso de absceso hepático con bacteriemia por L. rhamnosus, el primero asociado a síndrome de Mirizzi en un hombre de 74 años. 9 En 2019, Omar y col. pre- sentaron un caso en un hombre joven, de 46 años de edad, con antecedentes de diabetes reciente no contro- lada, con absceso hepático con bacteriemia. 10 En 2022 Micucka y col. describen dos casos fatales de bacterie- mia por L. rhamnosus (sin abscesos) en pacientes graves tratados con probióticos durante su hospitalización en sala de cuidados intensivos; el primero un hombre de 83 años que ingresó con politraumatismos, la segunda una mujer de 74 años con falla respiratoria aguda, ambos con infecciones por bacilos gram negativos, en ambos casos la bacteria aislada en sangre fue la misma conte- nida en el probiótico que le administraron. 11 En 2023 Kell y col. describen un caso de hematoma esplénico infectado y bacteriemia debida a L. rhamnosus, en una paciente de sexo femenino de 73 años con hipertensión, hiperlipidemia y EPOC. 12 Además del caso de infección urinaria descripto por nosotros, 5 Jiménez Guerra infor- maron un caso de infección del tracto urinario debido a Lactobacillus delbrueckii, empleado también como probiótico. 13 Los casos de infección por este género son raros, parecieran tener una incidencia de 3,6 casos por 100.000 habitantes, con ligero predominio en sexo mas- culino, con antecedentes de diabetes mellitus (DM). Los síntomas suelen ser desde disconfort hasta dolor abdominal en el cuadrante súpero externo y síndrome febril como sintomatologías más frecuentes. La vía de acceso de la bacteria, probablemente es por traslocación desde la mucosa intestinal, facilitada por la microangio- patía secundaria a DM, a través de la vena porta. Los casos pueden no estar relacionados con el consumo de yogur y algunos han sido indicados por el médico en pacientes graves. La infección puede originar prolonga- ción de la estadía hospitalaria. Más de la mitad de los casos son causados por L. rhamnosus, pero como vimos más arriba, los agentes pueden ser otras especies de los géneros Lacticaseibacilllus y Lactobacillus 7 . Si se acom- paña de bacteriemia el pronóstico puede ser mortal en el 30%. Resultan sensibles a penicilinas, cefalosporinas, que pueden asociarse o no con aminoglucósidos. Son también sensibles en porcentaje elevado, mayor al 90%, a clindamicina y eritromicina. Es importante recordar que, a pesar de tratarse de bacterias gram positivas, son resistentes a la vancomicina (solo 22% de los aislados resultaron sensibles). Los casos graves con numerosas comorbilidades tratados con probióticos, resultaron con bacteriemia y no tuvieron evolución favorable. Según Ramos Coria, dada la alta prevalencia de DM y el mayor uso de probióticos se espera un aumento de infecciones por Lactobacillus spp. 7 Bibliografía 1. Felis G, Dellaglio F. Taxonomy of Lactobacilli and Bidobacteria. Curr. Issues Intestinal Microbiol. 8:44- 61, 2007. 2. Carnicé R. Probioticos. Concepto y mecanismos de acción. An Pediatr, Monogr. 4:30-41, 2006. 3. Boggio Marzet C, Burgos F, Del Compare M y col. Abordaje de los probióticos en pediatría: el rol de Lactobacillus rhamnosus GG. Arch Argent Pediatr 120:e1-e7, 2022. 4. Notario R, Leardini N, Borda N y col. Absceso hepático y bacteriemia debida a Lactobacillus rhamnosus. Revista Argentina de Microbiología 35:100-101, 2003. 5. Notario R, Borda N. Infección urinaria debida a Lactobacillus acidophilus. Anuario fundación Villavicencio 19:185-187, 2011. 6. Rautio M, Jousimies-Somer H, Kauma H y col. Liver abscess due to a Lactobacillus rhamnosus strain indistinguishable from L. rhamnosus strain GG. Clin. Infect. Dis 18:1160-1162, 1999. 7. Ramos-Coria D, Canto-Losa J, Carrillo-Vázquez D y col. Lactobacillus gasseri liver abscess and bacteremia: a case report. BMC Infectious Diseases 21:518, 2021. 8. Cukovic-Cavka S, Likic R, Francetic I y col. Lactobacillus acidophilus as a cause of liver abscess in a NOD2/CARD15-positive patient with Crohn’s disease. Digestion 73(2-3): 107–110, 2006. 9. Chan J, Lau S, Woo P y col. Lactobacillus rhamnosus hepatic abscess associated with Mirizzi syndrome: a case report and review of the literature. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 66: 94-97, 2010. 10. Abdillahi O, Ahmadi N, Ombada M y col. Breaking Bad: a case of Lactobacillus bacteremia and liver abscess.
LACTOBACILLUS ¿UN PROBIÓTICO INOFENSIVO? REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 14 Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 9:235-239, 2019. 11. Mikucka A, Deptula A, Bogiel T y col. Bacteraemia caused by probiotics strains of Lacticaseibacillus rhamnosus – Case studies highlighting the need for careful thought before using microbes for health benets. MDPI Pathogens 11:977, 2022. 12. Kell M, Lee Z, Hernandez M y col. A case report of bacteremia due to a symptomatic and rare Lactobacillus rhamnosus infected splenic hematoma and the ultimate treatment model. Cureus 15, 2023. 13. Jiménez-Guerra G, Pérez-Ramírez M, Navarro-Mari J, Gutiérrez-Fernández J. Infección del tracto urinario por Lactobacillus delbrueckii, microorganismo usado como probiótico. Rev Esp Quimioter 30:229-230, 2017.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 15-22, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 15 CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LA TALLA BAJA EN NIÑOS: REVISIÓN NARRATIVA MANUEL ANDRÉ VIRÚ-LOZA 1,A,B 1 Unidad de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis, Vicerrectorado de Investigación, Universidad San Ignacio de Loyola, Lima, Perú a Médico Endocrinólogo Pediatra b Maestro en Ciencias en Investigación Epidemiológica Resumen Introducción: Existen muchos errores de interpretación de la evidencia cientíca con relación al crecimiento. Esta revisión pretende abordar varios de estos errores haciendo referencia a bibliografía cientíca. Puntos clave: No to- dos los instrumentos de medición de talla son válidos, los percentiles de talla no indican un solo valor ideal, para el cálculo del rango de talla genética no se suma y resta 5 cm a la talla genética, en los primeros años el percentil de talla puede caer siológicamente, no es útil medir la talla mensualmente, la velocidad de crecimiento no es mejor que los percentiles, el aumento de percentiles de talla no siempre es saludable, no siempre se requiere exámenes auxiliares para evaluar el crecimiento, la medición aislada de hormona de crecimiento no es útil, la malnutrición no es la causa más frecuente de talla baja, la genética es determinante en el crecimiento, ningún suplemento, ejercicio o tiempo de sueño han demostrado hacer crecer más de lo normal, y no es adecuado aplicar somatropina en niños sanos con talla normal. Conclusiones: Se debe tener en cuenta evidencia cientíca de calidad para dar recomendaciones a los padres de niños que son evaluados por sospecha de problemas de crecimiento. Palabras clave: Estatura, Crecimiento, Enanismo, Hormona del Crecimiento, Niño. MISCONCEPTIONS ABOUT SHORT STATURE IN CHILDREN: NARRATIVE REVIEW Abstract Introduction: ere are many errors in interpreting scientic evidence about growth. is review addresses several of these errors by referring to scientic literature. Key points: Not all height measurement instruments are valid; the height percentiles do not indicate a single ideal value; to calculate the genetic height range, it is a mistake to add and subtract 5 cm from the genetic height; during the rst years, the height percentile can drop physiologically; it is not useful to measure height monthly; the growth rate is not better than the percentiles; an increase in height percentiles is not always a good sign; auxiliary tests are not always required to evaluate growth; measuring isolated growth hormone is not helpful, except in newborns; malnutrition is not the most common cause of short stature; genetics plays the most crucial role in growth; no supplement, exercise or sleep time has been shown to make you grow more than usual; and it is not appropriate to administer somatropin in healthy children with normal height. Conclusions: High-quality scientic evidence must be considered to give recommendations to parents of children who are evaluated for suspected growth problems. Keywords: Body Height, Growth, Dwarsm, Growth Hormone, Child.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 15-22, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 16 Introducción Existen muchos mitos con relación al crecimiento en niños. Muchos de estos mitos radican en problemas de mala interpretación de la evidencia cientíca. Así mis- mo, también hay conceptos que, si bien no son mitos, son errores frecuentes de hallar en la práctica médica y pueden llevar no sólo a errores en el proceso diagnóstico sino también de tratamiento. Ejemplos de estos errores son pensar que si el percentil de talla luego del primer año de vida disminuye esto necesariamente implica una anomalía, 1–3,4 recomendar el uso de vitamina D para mejorar el crecimiento, 5 o armar que es normal que un niño sano y sin talla baja reciba hormona de creci- miento recombinante humana (somatropina) con nes estéticos. 6 Por tanto, esta revisión pretende abordar de forma puntual y haciendo referencia a bibliografía cien- ca varios de los conceptos erróneos que tienen que quedar claros, principalmente para el personal de salud o aquel involucrado en el desarrollo de políticas de salud pública. Métodos Para la presente revisión se hizo una búsqueda bibliográca tanto de artículos cientícos como de capítulos de libros en endocrinología pediátrica desde el 2010 hasta la actualidad. Para la búsqueda de artículos cientícos se revi- só las bases de datos PubMed y Scopus utilizando los términos “short stature”, “height”, “children”, “midparental height”, “genetics”, “growth velocity”, “growth hormone”, “growth hormone deciency”, “recombinant human growth hormone”, “somatro- pin”, “malnutrition”, “nutritional deciency”, “zinc”, “vitamin D”, “cholecalciferol”, “arginine”, “nutritio- nal supplements”, “exercise” y “sleep”. Así mismo, se buscó títulos de libros sobre en- docrinología pediátrica o crecimiento en niños en la base de datos Google Scholar utilizando términos de búsqueda en inglés: “pediatric endocrinology”, “growth” y “children”; y en español: “endocrinología pediátrica”, “crecimiento” y “niños”. Se obtuvo los textos completos de los libros seleccionados y se revi- só la información pertinente contenida en capítulos relacionados al crecimiento en niños o desórdenes del crecimiento. A continuación, se da respuesta con evidencia cientíca a 19 preguntas sobre errores frecuentes so- bre conceptos de talla baja en niños. 1. ¿Todos los tipos de instrumentos de medición de talla son válidos? La respuesta es no. Los brazos de metal plegables para medir la estatura acoplados a la parte superior de un mástil que en la base está unido a una balanza pue- den llevar a errores de medición debido a problemas con la postura del niño y a que el ángulo que forma el brazo de metal extendido con el mástil al momento de tallar al paciente es muy variable. 1,7 La estatura en mayores de 2 años debe medirse de pie, 7 con un estadiómetro montado en la pared. 1 El niño debe estar parado con la espalda hacia la pared, sin zapatos, habiendo retirado cualquier accesorio de cabe- llo que interera, y colocando la cabeza en el plano de Frankfurt (los márgenes inferiores de las órbitas y los márgenes superiores de los canales auditivos colocados en el mismo plano horizontal, es decir, mirando de fren- te). 1,7 La placa que va sobre la cabeza para leer la estatura debe estar colocada de forma perpendicular a la pared. 1 La longitud de los infantes se mide de forma simi- lar, pero colocando al individuo echado en un infan- tómetro. 1,7 Se usa una tabla rme sobre la que se echa al paciente, con una placa ja debajo de la cual va la cabeza y una placa móvil que va debajo de los pies para la lectura. 1 Dos personas son necesarias: Una para su- jetar la cabeza en el plano de Frankfurt, mirando hacia arriba, y otra para mantener las rodillas derechas y llevar la placa de medición hacia los pies, los cuales también deben estar perpendiculares a la tabla. 1 Muchas veces, el personal de salud mide a los infantes sin ayuda y usan una cinta métrica para cuanticar la longitud del infante sobre una cama sin usar algún tipo de infantómetro, lo cual es muy inexacto. 1,7 2. El percentil 50 de talla para la edad: ¿Es el ideal de talla para la edad? La respuesta es no. Si queremos saber si un niño de 8 años tiene una talla normal, lo primero que se necesita tener es la información de la talla de la población de ni- ños normales de 8 años. 8 Para lograr esto se debe recoger la información de la talla de individuos de 8 años perte- necientes a una muestra representativa (sujetos seleccio- nados al azar y siguiendo técnicas que aseguren que el conjunto seleccionado represente a la totalidad de niños sanos de 8 años de una población). 8 Al hacer esto uno notará rápidamente que no todos los niños saludables tienen la misma talla. Si uno ordena los datos de las ta- llas de menor a mayor en una la y buscamos dónde está
CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LA TALLA BAJA EN NIÑOS: REVISIÓN NARRATIVA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 17 el centro de esta la, encontraremos lo que se denomina matemáticamente el “percentil 50”. 8 Es decir, el percen- til 50 de talla es aquella con respecto a la cual el 50% de individuos es más alto y el otro 50% es más bajo. 8 Por tanto, el percentil 50 es sólo un concepto matemático y no uno que tenga como propósito sugerir un valor ideal. Por ejemplo, podemos hablar de un valor de percentil 50 de la edad a la que personas sanas han consumido por primera vez alcohol, y esto no se interpreta como la edad ideal a la que las personas sanas deben iniciar el consumo de alcohol, sino que es un valor matemático tan igual como el cálculo un promedio. El concepto de talla baja en realidad no tiene algo que ver con el percentil 50. La denición de talla baja es aquella menor al percentil 3 (equivalente al término “- 2 desviaciones estándar”). Toda talla por encima de esta se considera no baja. 3. Talla genética, talla diana o talla objetivo: ¿Es el ideal de talla adulta? La respuesta es no. Primero es importante mencio- nar que la talla genética se calcula a partir de la talla de los padres haciendo los siguientes cálculos: en el caso de las niñas primero se suma la talla de los padres y a esta suma se resta 13 cm, nalmente al resultado se divide entre 2 y esta es la talla genética; en el caso de los niños primero se suma la talla de los padres y a esta suma se le adiciona 13 cm, nalmente al resultado se divide en- tre 2 y esta es la talla genética. 2,3,7,9 La talla genética se interpreta como el percentil 50 de las tallas adultas para los hijos o hijas de una familia (pareja) en particular. 7 Por tanto, como ya hemos mencionado previamente, el percentil 50 de talla para una población determinada sólo nos dice cuál es la talla más frecuente, mas no es un ideal de talla. 4. Para el cálculo del rango de talla genética: ¿Se suma y se resta 5 cm al resultado de la talla genética? La respuesta es no. La mayoría de los niños tendrán una proyección de talla adulta dentro de +/- 2 desvia- ciones estándar, de su talla genética. 1–3,7,10 Por tanto, al cálculo de talla genética se le debe sumar y restar 10 cm, 1–3,7 o como mínimo 8.5 cm, 10,11 con el n de sa- ber el mínimo y el máximo de las posibles tallas adultas de un niño o niña a partir de las tallas de sus padres. La talla dentro de este rango que nalmente alcance el niño, casi en su totalidad ya viene predeterminada por sus genes desde antes de nacer. 12 Por tanto, la talla entre hermanos puede variar ampliamente ya que no tienen una constitución genética idéntica (salvo en el caso de los gemelos). 5. ¿El percentil de talla para la edad en los primeros años de vida se debe mantener siempre igual hasta la adultez? La respuesta es no. Un crecimiento normal se ca- racteriza por ser uno en el que los percentiles siguen su propia curva de crecimiento (canal), el cual debe ir para- lelo a las líneas que se encuentran dibujadas por defecto en el gráco de percentiles de crecimiento, pero esto se espera recién luego de los primeros años de vida. 4 Alre- dedor del primer e incluso hasta el segundo año de vida no es raro que la talla de un niño se empiece a mover un poco cruzando las líneas de referencia “buscando” así de forma progresiva su verdadero objetivo de cre- cimiento (recanalización siológica del crecimiento), el cual es propio de cada persona y depende de la genética de cada niño. 1–3,4 6. ¿Se debe medir la talla mes a mes para saber si el ritmo de crecimiento es normal? La respuesta es no. Las mediciones de talla realizadas en intervalos menores a 6 meses pueden amplicar los errores de medición, por ende, para evaluar la progre- sión del crecimiento lo ideal es utilizar tallas medidas en intervalos de 6 a 12 meses. 2,3,9,10,13 7. El crecimiento a lo largo del tiempo: ¿Calcular la velocidad de crecimiento es mejor que evaluar los percentiles? La respuesta es no. En las condiciones apropia- das, los percentiles de talla pueden calcularse de for- ma precisa, 1 y a partir de estos percentiles uno puede concluir que un crecimiento es normal si los percen- tiles siguen su propio canal luego de los primeros años de vida. 4 Sin embargo, incluso con una buena técnica, un error de medición de talla altera el va- lor de la velocidad de crecimiento en mucha mayor medida que los percentiles de talla. 1 Esto se debe a que el denominador que se usa para calcular la ve- locidad de crecimiento es mucho más pequeño que el denominador empleado para calcular el percentil de talla. 1 Por tanto, se debe interpretar con cuidado ambos indicadores (los percentiles y la velocidad de crecimiento), reconociendo sus ventajas y desventajas en cada situación particular.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 15-22, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 18 8. Si la caída de los percentiles de talla para la edad o de la velocidad de crecimiento es un posible signo de crecimiento anormal, ¿Entonces siempre es un buen signo que un niño empiece a subir de percentiles de talla? La respuesta es no. Un incremento de percentiles de talla o de velocidad de crecimiento puede ser signo de enfermedades como la pubertad precoz, 14–16 hipertiroi- dismo, 15,16 exceso de hormona de crecimiento (gigantis- mo) 15,16 y síndrome de X frágil. 16 9. ¿Se requiere siempre un examen auxiliar para co- rroborar que un niño no tiene problemas de creci- miento? La respuesta es no. Para la detección temprana de potenciales desórdenes del crecimiento se necesita eva- luar la presencia de tres cosas (para las cuales no se re- quiere algún examen auxiliar): una desviación estándar de talla baja, discrepancia con respecto a la talla objeti- vo y una desaceleración del crecimiento. 17 Todo esto se evalúa con sólo tener información precisa de las fechas y tallas previas del paciente, y la talla de los padres. Al- gunos autores han realizado otras sugerencias para de- tectar un crecimiento normal, pero igual sin necesidad de realizar algún examen auxiliar. 17 Por ejemplo, en una publicación se sugiere que, en infantes de 0 a 3 años de peso normal al nacer, una desviación estándar de talla < - 3 o una desviación estándar de talla < - 2 en dos o más mediciones durante un año son indicadores de crecimiento anormal; mientras que en aquellos de 3 a 10 años la presencia de una talla baja discordante con respecto a la talla objetivo (desviación estándar de talla del niño – desviación estándar de talla objetivo < - 2), una desviación estándar de talla < - 2.5 o una desace- leración del crecimiento también sugieren una falla de crecimiento. 17 La importancia de contar con criterios claros para diferenciar un crecimiento normal de uno anormal es útil para saber cuándo referir a los pacientes que primero suelen ser evaluados en atención primaria. 10. Medición aislada de hormona de crecimiento (GH) al azar en ayunas: ¿Es un examen útil? La respuesta es no, excepto en recién nacidos. Está bien establecido que las mediciones al azar de hormo- na de crecimiento no son útiles para el diagnóstico de deciencia de hormona de crecimiento, excepto en el periodo neonatal. 18,19 En los primeros 1 a 2 días de vida la hormona de crecimiento se secreta de forma pulsátil y espontánea, y en los siguientes días la frecuencia y la amplitud del pulso disminuyen. 18 La concentración de hormona de crecimiento disminuye del día 4 al 30 de vida. 18 Debido a esto, desde los años sesenta se empe- zaron a estudiar y utilizar las pruebas de estimulación de hormona de crecimiento, las cuales actualmente in- volucran la administración de un fármaco durante la prueba (ej.: insulina, glucagon, arginina, clonidina, L- dopa, piridostigmina y hormona liberadora de GH). 18,19 Las pruebas con estímulos físicos han sido ampliamente abandonadas debido a que son pobremente reproduci- bles. 19 11. ¿La causa más frecuente de talla baja en niños es una nutrición inadecuada? La respuesta es no. De acuerdo a una revisión recien- te y diversos estudios, la malnutrición o las deciencias de micronutrientes explican sólo del 1.8 al 8.6 % de los casos de talla baja en niños. 17,20–23 12. ¿La genética tiene un rol importante? La respuesta es sí. La talla adulta de un individuo de- pende de varios factores, siendo el principal la compo- sición genética. 7,12,19 Sólo en los primeros 2 a 3 años de vida, la nutrición es el factor que tiene mayor inuen- cia en la longitud o talla del niño. 9 Luego de esto, el factor predominante en el crecimiento es la genética. 4,17 En condiciones óptimas, la genética es responsable de aproximadamente el 75 a 80% de la variabilidad en la estatura adulta normal, 7,12,19 lo cual se sabe a partir de estudios realizados en gemelos idénticos y fraternos. 24 En 2022 se publicó el estudio más grande hasta el mo- mento para identicar cuáles son los genes involucrados en la talla de los seres humanos, el cual incluyó los datos del genoma de 5.4 millones de personas y logró explicar el 40% de la variación interindividual de la estatura en población europea. 25 Actualmente sigue activa la inves- tigación para seguir dilucidando los genes responsables de la totalidad de la talla atribuida a factores genéticos a partir de los estudios realizados en gemelos. 13. ¿La suplementación con zinc oral hace crecer más de lo normal? La respuesta es no. En un metaanálisis Cochrane publicado en 2023 que utilizó datos de más de 20 000 niños en conjunto, concluyó que la diferencia de medias estandarizadas del uso de zinc comparado con no utili- zarlo o usar placebo resultó, en promedio, 0.12. 26 Esta-
CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LA TALLA BAJA EN NIÑOS: REVISIÓN NARRATIVA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 19 dísticamente, se sugiere considerar un efecto pequeño a una diferencia de medias estandarizadas igual a 0.2. 27 Por tanto, el efecto del zinc fue insignicante. Este es probablemente el estudio más importante y de mejor calidad metodológica realizado hasta el momento sobre los efectos del zinc. 14. ¿La suplementación con vitamina D oral hace crecer más de lo normal? La respuesta es no. Un artículo publicado el año pasado en JAMA Pediatrics describió un ensayo clíni- co aleatorizado que consistió en dar suplementos de vi- tamina D a niños, incluyendo a niños con deciencia de vitamina D. 5 Los resultados de este ensayo clínico mostraron que aún en niños con hipovitaminosis D, administrar un suplemento de esta vitamina no produjo alguna mejora en el crecimiento comparado con aque- llos que no recibieron el suplemento. 5 El Dr. Perry Wilson, investigador de la Universidad de Yale, dejó unas reexiones sobre el problema de la interpretación de los estudios que involucran a la vita- mina D en el portal Medscape. 28 Lo más resaltante es que el investigador menciona que hay una gran cantidad de estudios observacionales que asocian niveles bajos de vitamina D con casi todo, desde demencia hasta caídas, cáncer e infección por COVID, y luego se publica un ensayo clínico aleatorizado grande buscando corroborar estas asociaciones y no se encuentra efecto alguno. 28 El autor menciona que una posible explicación de esto es que la vitamina D no es por sí misma la causa de una diversidad de enfermedades, sino que el nivel de vitami- na D probablemente funcione –y deba interpretarse– como un marcador indirecto del estilo de vida de una persona. 28 15. ¿La suplementación con arginina oral hace crecer más de lo normal? La respuesta es no. En seres humanos, se sabe que al administrar arginina endovenosa se estimula la hor- mona de crecimiento, lo que hace útil esta sustancia para realizar pruebas de estimulación de hormona de crecimiento. 29,30 Sin embargo, este efecto no debería ocurrir cuando se administra arginina por vía oral ya que cuando esto ocurre, la arginina es eliminada a tra- vés de diversos procesos como el metabolismo bacte- riano intestinal y el efecto de las arginasas intestinal y hepática). 29,30 Además, hasta la actualidad no existen publicaciones acerca de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen el efecto de la arginina sobre el crecimiento en niños. 16. ¿Existe algún suplemento alimenticio que haga crecer más de lo normal? La respuesta es no. Muchos padres y niños pregun- tan si los suplementos o un producto alimenticio especí- co puede incrementar la talla. 31 Hasta el momento, los estudios no han demostrado un efecto clínico relevante de la terapia nutricional o suplementos en la ganancia de talla en niños con una ingesta de alimentos variada sin deciencias. 31 17. ¿Hacer más ejercicio físico hace aumentar de es- tatura más de lo normal? La respuesta es no. La creencia popular de que todos o algunos deportes pueden tener inuencia en la talla nal que alcanza un niño no tiene fundamento cientí- co. 32 Los que realmente ocurre es que se suele escoger a aquellos individuos con talla alta para deportes como el básquet ya que su talla les hace sobresalir en este deporte, y por el contrario se elige personas con una menor esta- tura para deportes como la gimnasia ya que este tipo de personas suele tener mayor éxito en dicho deporte. 32 En preescolares, las investigaciones indican que la actividad física en etapas tempranas de la vida parece inuenciar en el desarrollo de varios tejidos como el músculo, hue- so y tejido adiposo. 32 Sin embargo, los estudios sobre el efecto del ejercicio físico en el crecimiento son escasos y no permiten llegar a conclusiones. 32 En la adolescencia, los estudios disponibles sugieren un efecto del ejercicio físico en el desarrollo de tejidos musculares y óseos, pero con relación al crecimiento lineal no parece haber un efecto positivo ni tampoco negativo. 32 18. ¿Un mayor tiempo de sueño hace crecer más de lo normal? La respuesta es no. Los estudios que existen mues- tran resultados muy contradictorios. 33 Por ejemplo, un estudio realizado en Singapur encontró una asociación positiva entre un menor tiempo de sueño a los 3 meses y una menor estatura a los 24 meses. 33 Sin embargo, otro estudio que siguió a niños de 1 a 10 años cada 6 meses entre los primeros 12 y 24 meses de seguimien- to, y luego anualmente, no encontró asociación entre la duración del sueño y el crecimiento longitudinal (esta- tura) en alguno de los periodos estudiados. 33 Por tanto, se requiere mayor evidencia cientíca antes de armar
REV. MÉD. ROSARIO 91: 15-22, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 20 que realmente existe una asociación entre una duración insuciente de sueño y una deciencia en el crecimien- to, especícamente en la talla. 33 19. ¿Se puede aplicar hormona de crecimiento re- combinante humana en niños sanos que tienen talla normal con nes estéticos? La respuesta es no. Existe un incremento progresivo de casos de niños que a pesar de tener tallas dentro del rango normal (mayores a – 2.0 desviaciones estándar de talla para la edad y sexo de la población de referencia) desean que se les aplique hormona de crecimiento recom- binante humana (rhGH) para incrementar sus tallas. 6 Incluso, a veces no es el niño el que desea esto, sino que son los padres los que buscan estos tratamientos debido a que piensan que la talla del niño no es lo sucientemente buena. 6 No existen estudios acerca del uso de rhGH en niños con talla normal, 6 por lo que no se puede hacer aseveraciones sobre ecacia o seguridad del uso de este medicamento en dichas circunstancias. En relación a las consecuencias psicosociales de la talla baja en niños, pueden ser frecuentes las situaciones estre- santes pero es rara la psicopatología. 6 Lo más cercano a la idea de administrar rhGH en ni- ños con talla normal es aplicarla a niños con talla baja idiopática (talla baja sin causa aparente luego de realizar los estudios pertinentes). En ese caso, los organismos re- guladores de medicamentos más importantes como la FDA (Administración de Alimentos y Drogas de los Esta- dos Unidos) y la EMA (Agencia Europea de Medicamen- tos) no comparten la misma posición. La FDA aprobó el uso de rhGH en niños con talla baja idiopática sólo si la talla está por debajo de – 2.25 desviaciones estándar. 6 En cambio, la EMA no aprueba el uso de la rhGH en cual- quier caso de talla baja idiopática. 6 Otro punto que se debe tener en cuenta para explicar a los padres el por qué no es adecuado aplicar la rhGH en niños con talla normal, es que en niños con talla baja idiopática (lo más cercano a una talla normal) la efectivi- dad de la rhGH es impredecible y muy heterogénea (in- cluyendo la posibilidad de que no haya respuesta alguna al tratamiento). 6 Además, el tratamiento se administra como mínimo por dos años. 6 También es importante explicar que si bien los efectos adversos serios son muy raros, existen e incluyen escolio- sis, episiólisis (deslizamiento de la epísis de la cabeza fe- moral) y pseudo-tumor cerebral, debido a incremento de la presión intracraneal. 6 Los efectos a largo plazo aún son debatibles. 6 Un artículo reciente discutió los resultados de un estudio importante de seguimiento, en el cual hubo resultados que sugieren que el uso de rhGH incrementa la mortalidad en enfermedades hematológicas y del siste- ma circulatorio, reriendo que estos resultados requieren mayor seguimiento para ser conrmados. 6 Así mismo, el mismo artículo comenta a manera de reexión que antes se decía que la terapia con hormona de crecimiento de pituitaria cadavérica era segura hasta que se descubrió que fue responsable de un brote devastador de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob 6 y, luego de varias décadas después, se ha publicado que este tratamiento también sería respon- sable de la aparición de enfermedad de Alzheimer en los pacientes que lo recibieron. 34 Conclusiones Podemos llegar a las siguientes premisas luego de re- visar la literatura cientíca: no todos los tipos de instru- mentos de medición de talla son válidos; ni el percentil 50 de talla ni la talla genética se interpretan como tallas idea- les; para el cálculo del rango de talla genética no se suma y resta 5 cm al resultado del cálculo de talla genética; du- rante los primeros dos años de vida el percentil de talla para la edad puede caer debido a una “recanalización” - siológica; no es útil medir la talla de mes a mes; la veloci- dad de crecimiento no es mejor ni peor indicador que los percentiles de talla; el aumento de percentiles de talla no siempre es algo saludable; no siempre se requiere exáme- nes auxiliares para saber si un niño crece con normalidad; la medición aislada de hormona de crecimiento al azar en ayunas no es útil; la malnutrición no es la causa más frecuente de talla baja; la genética es el factor más impor- tante en el crecimiento; ningún suplemento alimenticio, ejercicio o tiempo de sueño realmente han demostrado hacer crecer más de lo normal; y no es adecuado aplicar somatropina en niños sanos con talla normal. Se debe te- ner en cuenta evidencia cientíca de calidad para dar re- comendaciones y divulgar este tipo de información para evitar diagnósticos, tratamientos o políticas que puedan perjudicar a los pacientes, en este caso, a los niños que son evaluados por sospecha de problemas de crecimiento. Declaración de conictos de intereses: El autor decla- ra no tener conictos de interés.  Contribuciones de autoría: MAV participó en la con- ceptualización, investigación, metodología, recursos y redacción del borrador original y el manuscrito nal.
CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LA TALLA BAJA EN NIÑOS: REVISIÓN NARRATIVA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 21 Referencias 1. Jorge AA, Grimberg A, Dattani MT, Baron J. Chapter 11: Disorders of childhood growth. In: Sperling Pe- diatric Endocrinology. 5th edition. Elsevier 299-356, 2021. 2. Barstow C, Center WAM, Bragg F, Carolina N, Reru- cha C. Evaluation of Short and Tall Stature in Chil- dren 92(1):43-50, 2015. 3. Mavinkurve M, Anuar Zaini A, Jalaludin MY. e short child: Importance of early detection and timely referral. Malays Fam Physician 16(3):6-15, 2021. 4. Kemp SF, Ranke MB. Chapter 31: Disorders of growth. In: Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of Metabolism. 2nd edition. McGraw-Hill Education 577-636, 2017. 5. Ganmaa D, Bromage S, Khudyakov P, Erdenenbaatar S, Delgererekh B, Martineau AR. Inuence of Vita- min D Supplementation on Growth, Body Compo- sition, and Pubertal Development Among School- aged Children in an Area With a High Prevalence of Vitamin D Deciency: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 177(1):32-41, 2023. 6. Mendonca BB, Arnhold IJP. GH Treatment in Chil- dren of Normal Height. J Clin Endocrinol Metab. dgae457, 2024 7. Styne DM. Chapter 5: Disorders of Growth. In: Pe- diatric Endocrinology: A Clinical Handbook. 2nd edition. Springer Nature Switzerland AG 55-119, 2023. 8. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guía para la Evaluación del Crecimiento Físico. 3rd edition. Sociedad Argentina de Pediatría, 2013. 9. Storr HL, Freer J, Child J, Davies JH. Assessment of childhood short stature: a GP guide. Br J Gen Pract 73(729):184-186, 2023. 10. Yadav S, Dabas A. Approach to Short Stature. Indian J Pediatr 82(5):462-470, 2015. 11. Guerrero-Fernández J, González I. Capítulo 2: Hipo- crecimiento. In: Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Pediátrica v.1.1. 1st edition. Er- gon:10-58, 2020. 12. Root AW. Genetic Regulation of Adult Stature in Hu- mans. J Clin Endocrinol Metab 105(7):e2633-e2635, 2020. 13. Amin N, Mushtaq T, Alvi S. Fifteen-minute consul- tation: e child with short stature. Arch Dis Child - Educ Pract Ed 100(4):180-184, 2015. 14. Zevin EL, Eugster EA. Central precocious puberty: a review of diagnosis, treatment, and outcomes. Lancet Child Adolesc Health 7(12):886-896, 2023. 15. Kumar S. Tall stature in children: dierential diag- nosis and management. Int J Pediatr Endocrinol 2013(S1):P53, 2013. 16. Corredor B, Dattani M, Gertosio C, Bozzola M. Tall Stature: A Challenge for Clinicians. Curr Pediatr Rev 15(1):10-21, 2019. 17. Polidori N, Castorani V, Mohn A, Chiarelli F. Deci- phering short stature in children. Ann Pediatr Endo- crinol Metab 25(2):69-79, 2020. 18. Boguszewski MCS. Growth hormone deciency and replacement in children. Rev Endocr Metab Disord 22(1):101-108, 2021. 19. Murray PG, Clayton PE. Chapter 6: Disorders of Growth. In: Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. 7th edition. Wiley-Blackwell, 2020. 20. Rajput R, Rani M, Rajput M, Garg R. Etiological pro- le of short stature in children and adolescents. Indian J Endocrinol Metab 25(3):247-251, 2021. 21. Yang CW, Chang YH, Chu CH, Chu SY. e Etio- logy of Short Stature in Children in Eastern Taiwan: A Retrospective Study. Tzu Chi Med J 22(2):87-89, 2010. 22. Kumar A, Pal A, Kalaivani M, Gupta N, Jain V. Etio- Financiamiento: Autonanciado Correspondencia: Manuel André Virú-Loza. Dirección: Av. La Fontana 550, La Molina, Lima 15024, Perú. Teléfono: +51 972 347 905 Correo electrónico: mviru@usil.edu.pe ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6637-6463
CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LA TALLA BAJA EN NIÑOS: REVISIÓN NARRATIVA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 22 logy of short stature in Indian children and an as- sessment of the growth hormone-insulin-like growth factor axis in children with idiopathic short stature. J Pediatr Endocrinol Metab 31(9):1009-1017, 2018. 23. Department of Medicine, King George’s Medical University, Lucknow, India, Gutch M, Sukriti K, et al. Etiology of Short Stature in Northern India. J ASEAN Fed Endocr Soc 31(1):23-29, 2016 24. Kaiser J. Growth spurt for height genetics. Science 370(6517):645, 2020. 25. Yengo L, Vedantam S, Marouli E, et al. A saturated map of common genetic variants associated with hu- man height. Nature 610(7933):704-712, 2022. 26. Imdad A, Rogner J, Sherwani RN, et al. Zinc supple- mentation for preventing mortality, morbidity, and growth failure in children aged 6 months to 12 years. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group, ed. Cochrane Database Syst Rev 2023(3), 2023. 27. Andrade C. Mean Dierence, Standardized Mean Di- erence (SMD), and eir Use in Meta-Analysis: As Simple as It Gets. J Clin Psychiatry 81(5), 2020. 28. Wilson F. e Surprising Failure of Vitamin D in Decient Kids. Medscape. Available in: https://www. medscape.com/viewarticle/984626, 2022. 29. Goli P, Yazdi M, Heidari-Beni M, Kelishadi R. Growth Hormone Response to L-Arginine Alone and Combined with Dierent Doses of Growth Hormo- ne-Releasing Hormone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Endocrinol 2022:1-11, 2022. 30. Zegarra W, Rosenfeld R, Maahs DM. 50 Years Ago in. J Pediatr 205:217, 2019. 31. Vlaardingerbroek H, Joustra SD, Oostdijk W, De Bruin C, Wit JM. Assessment of Nutritional Status in the Diagnostic Evaluation of the Child with Growth Failure. Horm Res Paediatr 97(1):11-21, 2024. 32. Alves JGB, Alves GV. Eects of physical activity on children’s growth. J Pediatr (Rio J) 95:72-78, 2019. 33. El Halal CDS, Nunes ML. Sleep and weight-height development. J Pediatr (Rio J) 95:2-9, 2019. 34. Banerjee G, Farmer SF, Hyare H, et al. Iatrogenic Alzheimer’s disease in recipients of cadaveric pituitary- derived growth hormone. Nat Med 30(2):394-402, 2024.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 23-27, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 23 PÚRPURA FULMINANTE COMO PRESENTACION ATÍPICA DE PATOLOGIA FRECUENTE. REPORTE DE DOS CASOS ANDRÉS TABORRO 1 , LUCÍA ANTUNES 1,2 , MICAELA SANDOVAL GUGGIA 1,2 , MICAELA MONTALDI 1,2 , JUAN IGNACIO RODRIGUEZ LIA 1,2 , DANIELA GILL 1,2 , OSVALDO F TEGLIA 1 1. Servicio de infectología, Policlínico PAMI I, Rosario, Santa fe Argentina. 2. Carrera de Posgrado de Infectología. UNR. Universidad Nacional de Rosario. Rosario, Santa fe Argentina. Resumen La púrpura fulminante (PF) es una enfermedad aguda comúnmente asociada con meningococemia o enfermedad estreptocócica invasiva, y típicamente caracterizada por lesiones cutáneas purpúricas. No suele ser una presentación típica de las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus, aunque su aparición suele ser un signo de pronóstico ominoso que; aunque realizando todos los esfuerzos terapéuticos y diagnósticos; puede llevar inexorablemente a la muerte. Su pertenencia a la microbiota humana normal en piel y mucosas , y su capacidad de colonización de distintos dispositivos biomédicos hace del Staphylococcus aureus, una causa frecuente de infecciones tanto extra como intrahospitalarias. Posee una cantidad de factores de virulencia como toxinas superantigénicas, exfoliativas y otras que dañan la membrana celular y son capaces de generar una gama variopinta de presentaciones que pueden ir desde infecciones de piel y partes blandas, tanto sin repercusión sistémica, como PF: caracterizada por su rápido deterioro y posterior fallecimiento. Se describen dos casos de pacientes con estalococcemia que debutaron a través de purpura fulminante. Palabras clave: Purpura Fulminante. Infección Severa. Estalococcicemia PURPURA FULMINANS AS AN ATYPICAL PRESENTATION OF A FREQUENT PATHOLOGY. REPORT OF TWO CASES Abstract Purpura fulminans (PF) is an acute disease commonly associated with meningococcemia or invasive streptococcal disease, and typically characterized by purpuric skin lesions. It is not usually a typical presentation of invasive Staphylococcus aureus infections, although its appearance is usually a sign of poor prognosis that, even with all therapeutic and diagnostic eorts, leads to death. Its belonging to the normal human microbiota in skin and mucous membranes, associated with its ability to colonize dierent biomedical devices, makes Staphylococcus aureus a frequent cause of both extra-hospital and intra-hospital infections; It has a number of virulence factors such as superantigenic, exfoliative toxins and others that damage the cell membrane that generate a diverse range of presentations that can range from skin and soft tissue infections without systemic repercussions, to PF with rapid deterioration and subsequent death. . Two cases of patients with staphylococcemia that debuted through purpura are described. Key words: Purpura Fulminans. Severe Infection. Staphylococcus aureus infections Dirección postal: Andrés Taborro, Policlínico PAMI I, Sarmiento 373, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina E-mail: andrestaborro@outlook.com
REV. MÉD. ROSARIO 91: 23-27, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 24 Introducción La purpura se caracteriza por erupciones hemorrági- cas de rápida progresión que suelen comenzar en las ex- tremidades inferiores, aunque también pueden afectar las mucosas, incluso la esclerótica. Dicha erupción purpúrica, progresa a púrpura fulminante que suele incluir coagula- ción intravascular diseminada, shock séptico, necrosis cu- tánea, e isquemia o infarto de dedos o extremidades con requerimiento de amputaciones. La púrpura fulminante se ha asociado fundamentalmente con infecciones no esta- lococcicas fundamentalmete. La PF estalocócica suele ser una presentación tardía de la enfermedad y sinónimo de mal pronóstico y alta mortalidad, producida por cepas de este germen generadoras de altos niveles de superantígenos como: toxina-1 del síndrome del shock tóxico (TSST-1), enterotoxina estalocócica serotipo B (SEB), y/ o enteroto- xina estalocócica serotipo C (SEC). Concomitante a esta “tormenta de citocinas”, se produce una depleción rápida y prolongada de proteína C, causando trombosis micro- vascular generalizada con toxicidad tisular y lesión por un efecto procoagulante general. 1,2,3 Casos Clínicos Caso N° 1 Varon de 67 años con antecedente de colocación de marcapasos hace dos años secundario a Bloqueo Auricu- lo Ventricular de tercer grado, consulto al servicio de emergencias por cuadro de 48 hs. de evolución ca- racterizado por lesiones purpúricas en manos y pies (Fig. 1) asociado a registros ebres de 38° que cedían parcialmente con antitérmicos, rerió en las ultimas ho- ras inicio de disnea clase funcional III-IV por lo que se decidió su internación en sala general. La medición de signos vitales no arrojo particularidades Durante la misma se realizó análisis de sangre, ra- diografía de tórax, hemocultivos, urocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con Ampicilina Sul- bactam 1,5 g. cada 6hs. Doce horas posteriores al ingreso, se informó dos hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus resis- tente a meticilina (SAMR) con tiempo de positividad menor a 13hs. La analítica sanguinea reveló: Glóbulos blancos (GB) de 20.000 cel/ml, Creatinina de 2,5 ml con un Clearance de cretinina de 30 ml/min. La rx de tórax no arrojo resultados positivos. Por dicho cuadro se decidió cambiar tratamiento a Daptomicina a dosis de 10mg/kg asociado a Cefepime ajustado a función re- nal. También se solicitó ecocardiograma transesofágico donde se observó vegetación sésil de 1.1cm en válvula tricúspidea asociado a insuciencia de la misma válvula. Figura 1. Púrpura en miembros superiores e inferiores.
PURPURA FULMINANTE ATÍPICA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 25 Cuarenta y ocho posteriores al ingreso, el paciente presentó progresión de disnea a grado IV asociada a de- terioro del sensorio con una escala de coma de Glas- gow (ECG) de 8/15 por lo que se decidió su ingreso a Unidad de Cuidados intensivos (UCI) con posterior intubación orotraqueal y vinculación a ARM con altos requerimientos de FIO2; por lo cual se solicitó TAC de tórax que en su informe arroja: “ Múltiples nódulos ca- vitados bilaterales de distribución periférica asociados a área de vidrio esmerilado con consolidación con bron- cograma aéreo compatibles con embolismos sépticos”. Con dicho hallazgo de agrega al tratamiento Linezolid 600mg cada 12hs EV. dada la inacción de Daptomicina a nivel alveolar. 24hs después de ingreso a UTI complica con inestabilidad hemodinámica tras lo cual inicia va- sopresores a dosis de 1,5 gammas; solicitándose además evaluación por cirugía vascular; quien decidió conducta expectante dado el severo deterioro clínico del paciente. Seis horas posteriores a ello, el paciente complico con paro cardiorrespiratorio con posterior fallecimiento. Caso N° 2 Paciente varón de 80 años con antecedentes de dia- betes mellitus en tratamiento con Insulina, consultó por cuadro de 48hs de evolución caracterizado por registros febriles de 38° que cedían parcialmente con antitérmi- cos asociado a desorientación temporo-espacial. El exa- men físico era positivo además por una presión arterial sistólica de 80mmhg. Por dicho cuadro se realizó ex- pansión con uidos con buena respuesta; se solicitaron análisis de sangre, que informó GB de 18,530 cel/ml sin otra particularidad; se tomaron tres hemocultivos, y se inició tratamiento antibiótico con Vancomicina asocia- do a Piperacilina Tazobactam Ocho horas posteriores al ingreso se obtuvieron re- sultados de Hemocultivos positivos 3 de 3 SAMR, por lo que se solicitó ecocardiograma transesofágico donde se observó vegetación en válvula aórtica de 0,8mm. El paciente continúo con registros hipotensivos, re- fractarios a uidos, agregando lesiones purpúricas en manos (Fig. 2); por lo que se decide su paso a UCI con posterior vinculación a ARM y soporte vasopresores. Setenta y dos horas posteriores al ingreso el paciente evoluciono a falla multiorgánica con posterior falleci- miento. Discusion Recientemente ha estado cobrando nivel de preo- cupación el Staphylococcus aureus -una bacteria ubicua que causa infección en todos los grupos de edad- no solo por la identicación de varios síndromes clínicos “nuevos”; sino también por el aumento de la prevalen- cia de sus infecciones y el incremento de la resistencia a varios antibióticos; particularmente beta lactámicos; tanto en la comunidad como en el ámbito institucio- nal. El creciente reconocimiento de aislamientos desde la comunidad resistentes a la meticilina, se condice con un aumento de la carga clínica de enfermedad causada por dicha bacteria en dicha escena, reejando una epi- demia de SAMR. Predominan las infecciones de la piel y los tejidos blandos. También se registra un creciente número de informes de enfermedades graves invasivas Figura 2. Puúpura con necrosis en Miembro superior.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 23-27, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 26 como neumonía necrotizante, infecciones esqueléticas multifocales, fascitis//necrotizante//y//sepsis. Las infecciones por S. aureus rara vez se complica- ban con púrpura fulminante. 1-3 De hecho, la púrpura fulminante no complicó ninguna de las 122 bacterie- mias por S. aureus noticadas en la literatura en la era preantibiótica, 4 ni tampoco entre 113 casos de bac- teriemias estalocócicas de la comunidad noticadas más recientemente –a nales de los años 90´–. 5 Mas recientemente, comienza a encontrarse en la literatura, reportes de púrpura fulminante debida a bacteriemia y/o neumonía por S. aureus; algunos de ellos en adul- tos jóvenes sanos. 1-6 Para la mayoría de los médicos, la purpura fulmi- nante ha sido sinónimo de meningococemia grave, 7,9,10 seguida por infecciones estreptococcicas 8 (particular- mente Streptococcus pneumoniae y Streptococcus beta- hemolíticos), seguramente secundario a que un alto porcentaje de casos (10% - 20%) de meningococce- mias agudas, resultan en púrpura fulminante. 7 Sin em- bargo, las infecciones meningocócicas son relativa- mente raras a nivel de la población, en tanto que las bacteriemia por S. aureus ocurren con mucha más frecuencia que aquellas. La proteína C es activada en la microcirculación, mediante la unión de la trombina a una glicoproteína de la supercie endotelial, la trombomodulina, 8 de esta manera se inactivan los factores de coagulación Va y VIIa, promoviendo la brinólisis mediante la inhibición del inhibidor del activador del plasminógeno y la reduc- ción del TAF (inhibidor de la brinólisis activable de trombina). Durante una respuesta inamatoria aguda como en la sepsis, se desarrolla una deciencia adquiri- da de anticoagulantes endógenos, incluyendo proteína C, proteína S y antitrombina. La proteína C disminuye de manera desigual durante este proceso, lo que puede explicarse en parte por una reducción en la expresión de trombomodulina y el receptor de la proteína C de las células endoteliales. En el shock séptico se produ- ce una depleción rápida y prolongada de proteína C, presumiblemente debido a un mayor consumo, de- gradación o disminución de la síntesis hepática, lo que causa trombosis microvascular generalizada con toxicidad tisular y lesión por un efecto procoagulan- te general por producción de citocinas proinamato- rias. Existe una fuerte correlación entre la gravedad de la deciencia de proteína C y la extensión de las lesiones trombóticas de la piel y los resultados clínicos adversos. 8 Las cepas de S. aureus que provocan PF tienen en común la producción de superantigenos, como TSST- 1, SEB o SEC. Staphylococcus aureus causa enfermedad sistémica por invasión y elaboración de exotoxinas. Entre las exotoxinas producidas por S. aureus se en- cuentra una familia de ellas denominada “superantí- genos”, los superantigenos ocasionan una inusual acti- vación no especíca de antígenos de las células T. 1 Los mismos incluyen la toxina 1 del síndrome de shock tóxico (TSST-1) y los serotipos A-R de enterotoxina estalocócica,desencadenando una liberación masiva de citokinas tanto por parte de los macrófagos (IL-1β y TNF-α) como de las células T (IL-2, IFN-γ y TNF-β), que se maniesta como síndrome de shock tóxico. 3 No todos los superantígenos se asocian por igual con el síndrome de shock tóxico. TSST-1 y las enterotoxinas estalocócicas de serotipos B (SEB) y C (SEC) repre- sentan la mayoría de los casos, probablemente porque estas toxinas se producen en altas concentraciones en relación con otros superantígenos. 5-9 En Argentina se está observando una disminución de infecciones por SAMR, virando a una predomi- nancia de infecciones por SAMS (Staphylococcus au- reus sensible a meticilina), siendo las bacteriemias el 34% de las mismas. Reportes locales describién una leve tendencia de SAMS a imperar. 11 No se poseen datos de incidencia de infecciones estalocócicas pre- sentándose como púrpura. Que la bacteriemia por SAMR no sea de declaración obligatoria, tal vez sea la explicación de aquello. A pesar de ello, se estima que anualmente ocurren en los EE. UU. unos 35 millones de egresos hospitalarios relacionados con bacteriemias por S. aureus. 6 A la luz de los pocos reportes de casos de PF estalocócica, se podría armar de que existe una escasa asociación entre este organismo y la temi- ble complicación cutáneo sistémica. Un estudio de to- das las altas hospitalarias de la ciudad metropolitana de Nueva York, en un año informó de 4.400 casos de bacteriemia por S. aureus entre 1.351.312 altas no obstétricas. 12,13 Extrapolando estas cifras a los 35 mi- llones de altas hospitalarias estimadas anualmente en los Estados Unidos por el CDC, se puede predecir que hay un total de 100.000 casos de bacteriemia por S. aureus. 12,13 Por tanto, la frecuencia podría llegar a ser 200 veces mayor que la de la meningococemia, aun- que, nuevamente, sin datos con respecto a presenta- ción de//PF. En relación con el tratamiento no diere del indi-
PURPURA FULMINANTE ATÍPICA REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 27 cado para bacteriemia a SAMR; en el último tiempo se observa una evidencia creciente de utilizar tratamien- tos alternativos a la vancomicina, y en casos graves aso- ciada a b lactamicos; el uso de antibióticos con efecto “antitoxina” como Clindamicina o Linezolid podría tener un efecto benecioso en casos con producción de éstas. Algunas autores recomiendan utilizar gam- maglobulina en infecciones con afección de tejidos blandos y síndrome de shock tóxico. En ambos casos los pacientes utilizaron terapéutica con vancomicina combinada con Beta Lactámicos; planteándose la posi- bilidad de otros tratamientos. 14 Conclusión Si bien Purpura Fulminante se ha asociado rara vez rara con infección por S. aureus, Estas presentaciones –igual que otras similares en la literatura– abona en la dirección de una enfermedad emergente, tal vez aso- ciada con la producción de superantígenos y al décit de proteína C. Los casos deberían colaborar para que los médicos adviertan esta posibilidad. El re- conocimiento rápido es crucial en el pronóstico y debería guíar un enfoque multidisciplinario. Conictos de interés: Ninguno para declarar. Bibliografía 1. Gary R. Kravitz, David J. Dries, Marnie L. Peterson, Patrick M. Schlievert. Purpura Fulminans Due to Staphylococcus aureus.- Clinical Infectious Diseases, Volume 40, Issue 7, 1 April, Pages 941–947, 2005. https://doi.org/10.1086/428573. 2. Robboy SJ, Mihm MC, Colman RW, Minna JD. e skin in disseminated intravascular coagulation: prospective analysis of thirty-six cases. Br J Dermatol; 88:221–9. 1973. 3. Clinicopathologic conference: a thirty-eight year old woman with overwhelming sepsis. Am J Med; 53:233–41. 1972. 4. Skinner D, Keefer CS. Signicance of bacteremia caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med; 68:851–75. 1941. 5. Willcox PA, Rayner BL, Whitelaw DA. Community- acquired Staphylococcus aureus bacteraemia in patients who do not abuse intravenous drugs. QJM; 91:41–7. 1998. 6. Anirudh Kumar, Nishant P Shah, Venu Menon, and Steven E Nissen. Eur Heart J Case Rep. Jun; 3(2): ytz077. 2019. Published online 2019 May 24. doi: 10.1093/ehjcr/ytz077. 7. Harrison OB, Robertson BD, Faust SN, et al. Analysis of pathogenhostcell interactions in purpura fulmi nans: expression of capsule, type IV pili, and PorA by Neisseria meningitidis in vivo. Infect Immun; 70:5193–201. 2002. 8. Esmon CT. e protein C pathway. Chest;124:26S– 32S. 2003. 9. Dwilow R, Fanella S. Invasive meningococcal disease in the 21 st  century-an update for the clinicians. Curr Neurol Neurosci Rep;15:2–. 2015. 10. Halperin SA, Bettinger JA, Greenwood B, et al. e changing and dynamic epidemiology of meningococcal disease. Vaccine;30:B26–B36. 2012. 11. www.antimicrobianos.com. Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. Red WHONET Argentina. 2013-2021 parcial. Consultada el 9/9/24 12. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notiable diseases, United States, 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep; 47:ii–92. 1999 13. Wenzel RP, Edmond MB. e impact of hospital- acquired bloodstream infections. Emerg Infect Dis; 7:174–7. 2001 14. Rose W, Fantl M, Geriak M, Nizet V, Sakoulas G. Current Paradigms of Combination erapy in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Bacteremia: Does it Work, Which Combination, and For Which Patients? Clin Infect Dis. Dec 16;73(12):2353-2360. 2021 doi: 10.1093/cid/ ciab452. PMID: 33993226; PMCID: PMC8826002.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 28-34, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 28 BIOPSIAS ENDOMETRIALES EN MUJERES CON INFERTILIDAD, PARA DETECCIÓN DE PROCESOS INFLAMATORIOS FODOR MÓNICA F, NASIO CÉSAR D Y ALONSO EDUARDO E. Instituto de Anatomía Patológica de Rosario. Resumen Objetivo: La biopsia endometrial en mujeres que padecen infertilidad se utiliza fundamentalmente para detectar procesos inamatorios, los que podrían justicar falla en la implantación embrionaria y posibilitar un tratamiento adecuado. Nuestro interés es evaluar diferentes alteraciones presentes en la mucosa endometrial en este grupo seleccionado. Material y Método: Durante 4 años estudiamos 228 biopsias endometriales de mujeres con falla implantatoria reiterada, con un rango de edad entre 29 y 49 años y una media de 37 años. La toma biopsia se realizó con la pipelle de Cornier, entre los días 7 y 11 del ciclo, durante el periodo proliferativo del ciclo menstrual. Estudiadas con técnica histológica habitual, se catalogó la morfología glandular, el epitelio supercial y el glandular, las características vasculares y la de los elementos estromales. Se analizó la presencia de lesiones asociadas. Resultados: De las 228 biopsias endometriales estudiadas, encontramos 99 con diferentes lesiones. 38 casos mostraron endome- trio proliferativo irregular o desordenado, 4 pólipos endometriales, 1 con marcados signos de compresión extrínseca, 2 con endometrio secretor de tipo disociado, 21 con endometrio subdesarrollado, 3 endometritis crónica clásica y 30 casos con denso inltrado inamatorio, predominantemente linfocitario, sin presencia de plasmocitos. Conclusión: En la mayoría de las biopsias endometriales realizadas en mujeres que padecen infertilidad no se detectó alteración histológica (56,3%), mientras que en un número signicativo de ellas (43,7%) encontramos diferentes lesiones, posibles causales del motivo de consulta. Destacamos 33 (14,5%) procesos inamatorios, aunque solo 3 (1.3%) re- unían todos los parámetros morfológicos para ser tipicados como endometritis. Las otras patologías endometriales representaron el 29,2% de nuestros casos. Es nuestro interés jerarquizar la biopsia endometrial para poner en relieve probables causales morfológicas de infer- tilidad. Palabras Claves: Infertilidad, biopsia endometrial, endometritis. ENDOMETRIAL BIOPSIES IN WOMEN WITH INFERTILITY, FOR THE DETECTION OF INFLAMMA TORY PROCESSES Abstract Objective: e endometrial biopsy in women who suer from infertility is basically used to detect inammatory processes, which might explain the failure of the embryonic implantation and enable an adequate treatment. Our purpose is to evaluate dierent alterations found in the endometrial mucous membrane in this chosen group. E-mail: ealonso601@gmail.com
BIOPSIAS ENDOMETRIALES EN MUJERES CON INFERTILIDAD REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 29 Introducción La infertilidad es un problema de salud que afecta a millones de parejas a nivel mundial. Se considera infértil una pareja que durante más de un año de mantener coi- tos frecuentes y sin protección, no han logrado concebir un embarazo y que este llegue a término. Pueden tipicarse como infertilidad primaria o se- cundaria; cuando nunca se logró concebir o cuando esta situación se presenta luego de haber tenido partos nor- males. 1 Una cantidad elevada de alteraciones y de patolo- gías, incluyendo las de causa endometrial, pueden estar en juego impidiendo la procreación. Por ello realizar biopsias de la mucosa endometrial suele ser altamente beneciosa para establecer un diagnóstico. 2 En el presente trabajo queremos documentar los ha- llazgos obtenidos en las biopsias de endometrio de mu- jeres que padecen infertilidad. Material y Método Al ser una de las causantes frecuentes de infertilidad la endometritis, se remitieron a patología biopsias de endometrio realizadas con la pipelle de Cornier, luego Materials and methods: For 4 years we have studied 228 endometrial biopsies in women with reiterated implantation failure, with an age range between 29 and 49 years old and an average of 37 years old. e biopsy was carried out with a Cornier Pipelle, between the days 7 and 11 of their cycle, during the proliferative phase of the menstrual cycle. ey were studied with the habitual histological technique, where the glandular morphology, the supercial epithelium and the glandular lining, the vascular and the stromal elements characteristics were classied. e presence of associated lesions was analyzed. Results: From the 228 endometrial biopsies studied, we found 99 with dierent lesions. 38 cases showed irregular or disordered proliferative endometrium, 4 endometrial polyps, 1 with noticeable signs of extrinsic compression, 2 with secretory endo- metrium of dissociated type, 21 with underdeveloped endometrium, 3 classic chronic endometritis and 30 cases of dense inammatory inltrate, predominantly limphocytic, without the presence of plasma cells. Conclusion: In most of the endometrial biopsies carried out in women who suer from infertility, a histological alteration was not detected (56.3%), while in a signicative number of them (43.7%) we found dierent types of lesions, which could be a possible cause of the reason of consultation. We noted 33 (14.5%) inammatory processes, although only 3 (1.3%) met the morphological criteria to be categorized as endometritis. e other endometrial pathologies represented the 29.2% of our cases. We are interested in prioritizing the endometrial biopsy to highlight probable morphological causes of infertility. Key Words: Infertility, endometrial biopsy, endometritis. de una histeroscopía, para investigar procesos inama- torios que fuesen causales de impedir el implante. Durante un periodo de 4 años se estudiaron 228 biopsias endometriales de mujeres con edades compren- didas entre 29 y 49 años, con una media de 37 años. To- das ellas habían presentado falla implantatoria reiterada o la falla al implante de un primer embrión euploide. La pipelle de Cornier obtiene material por cepillado y por aspirado y la toma fue realizada entre los días 7 y 11 del ciclo, es decir durante el periodo proliferativo medio. Las biopsias fueron procesadas según técnica habi- tual. Fijadas en formol, incluidas en parana y analiza- das en cortes de 5 micras, coloreados con Hematoxilina y Eosina (H&E). Se evaluaron las características arquitecturales de las glándulas, del epitelio supercial de la mucosa y del epitelio glandular, los vasos, las células del estroma y fundamentalmente la presencia o ausencia de células inamatorias. En relación a este último ítem, se analizó su conformación y su distribución dentro de la mucosa endometrial; como así también otras patologías endo- metriales presentes en las diferentes muestras.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 28-34, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 30 Resultados En un periodo de 4 años se estudiaron 228 biopsias endometriales de mujeres infértiles, encontrándose dife- rentes lesiones. En 129 de los casos analizados el endometrio se en- contraba dentro del periodo en el que se realizó la toma de biopsia o dentro de días previos y/o posteriores a di- chos días. Es decir que 107 (82,9%) de ellos estaban en el periodo proliferativo y 22 (17,1%) casos en un momento secretor inicial. 21 (9,2%) fueron categorizados como endometrio proliferativo subdesarrollado y 38 (16,7%) mostraron alteraciones interpretadas como endometrio prolifera- tivo irregular o desordenado. Solo 3 pacientes (1,3%) evidenciaron inamación con presencia de plasmocitos, con signos leves de inamación y con discretos cambios reactivos del epitelio glandular y del estroma. En 30 (13,2%) se constató moderado a denso in- ltrado mononuclear, predominantemente linfocitario, con aislados polinucleares, destacándose los eosinólos; afectando al estroma, al epitelio glandular y fundamen- talmente al epitelio supercial de la mucosa endome- trial. Fueron considerados como probable inamación, a pesar de la ausencia de plasmocitos. Además, se observaron 4 casos (1,7%) con pólipos endometriales, 1 (0,4%) con marcados signos de com- presión extrínseca y 2 (0,9%) con endometrio secretor de tipo disociado. Discusión La demanda de atención médica de parejas que pade- cen infertilidad es cada vez mayor debido a situaciones socio-ambientales o psico-sociales. Pero como sabemos muchas causas no dependen de estos factores y suelen ser orgánicas, maternas o embrionarias. Es claramente comprensible que procesos inama- torios que afectan al endometrio, como así también la existencia de pólipos, de fenómenos compresivos extrín- secos o de modicaciones hormonales, o las de sus re- ceptores, impidan la implantación del embrión. 1 Es bien conocido que la implantación embrionaria representa el paso más crítico del proceso reproductivo y este puede ser clasicado o separado en tres etapas, aposición, adhesión e invasión. Fundamentalmente los dos 2 últimos son los que se ajustan al presente estudio. Entre los factores que deben ser estudiados en estas mujeres se encuentran aquellos que hacen a la dismi- nución de la receptividad endometrial, como modi- caciones del sistema endócrino, desarrollo endometrial inadecuado o diferentes patologías uterinas. Se agregan, alteraciones cromosómicas embrionarias y por último distintas condiciones patológicas maternas como hidro- salpinx, endometriosis y procesos que afectan al endo- metrio, los que dicultarían o determinarían disminu- ción de la receptividad endometrial. Además, la concomitancia de factores socio-ambien- tales y/o psico-sociales pueden jugar un papel importan- te en estas situaciones. 1 Por lo expuesto, en el presente trabajo, intentamos ana- lizar cuáles son las noxas físicas, morfológicas, existentes en el endometrio; aquellas que de alguna manera pueden inuir de forma directa en la falla de la implantación del embrión. A pesar que este fuese previamente y de manera adecuada, controlado para esa correcta implantación. Es así que encontramos un número signicativo de pa- tologías endometriales, que a nuestro entender, podrían ser causales de la mencionada falla implantatoria. Gráco Para diagramar el presente estudio, debíamos cono- cer el día del ciclo en el que se realizaba la toma de biopsia y analizar los hallazgos de acuerdo a tres sub-períodos Endometrio adecuado al periodo Proliferativo subdesarrollado Proliferativo irregular Alteración hormonal secretora Endometritis Inamación Compresión extrínseca Pólipo endometrial 129 (56,3%) 21 (9,2%) 38 (16,7%) 2 (0,9%) 3 (1,3%) 30 (13,2%) 1 (0,4%) 4 (1,7%) 228 MUESTRAS ESTUDIADAS: Gráco. Lesiones observadas en biopsias endometriales de mujeres con infertilidad.
BIOPSIAS ENDOMETRIALES EN MUJERES CON INFERTILIDAD REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 31 o momentos histológicos en la evolución del corto pe- riodo proliferativo. Estos fueron denidos como inicial, comprendidos entre los días 4 y 7, proliferativo medio entre los días 8 y 11 y nal los correspondientes a los días 12 a 14. De todas formas resulta dicultosa esta separación por no presentar el endometrio caracteres denidos y estables para ese momento del ciclo; como sí ocurre con aceptable exactitud en el periodo progesta- cional; aunque también en él existen ciertas variaciones individuales. Durante el periodo proliferativo, post-menstrual, entre los días 4 a 7, observamos que las glándulas son tubulares, de escaso diámetro, con luces muy estrechas o casi ausentes y que el epitelio es cúbico o plano. El estroma es predominantemente broide, laxo, con cé- lulas de núcleos fusados y citoplasmas poco denidos. En el momento proliferativo medio las glándulas ad- quieren luz, el epitelio se torna más elevado y comienza a estraticarse y el estroma, aunque sigue siendo laxo, se presenta con mayor densidad celular y no broide. Finalmente, en el periodo tardío, las glándulas son tor- tuosas con epitelio seudo-estraticado, alto y el estroma es celular, denso. La actividad mitótica se encuentra pre- sente en todos los momentos del periodo proliferativo, siendo numerosas en las instancias nales. Por su parte los capilares varían desde estructuras telangiectásicas en los momentos iniciales, a diámetro habitual a medida que avanza el periodo. 3-11 Basados en lo anterior, encontramos que muestras obtenidas en días avanzados del periodo proliferativo, mostraban morfología propia a la de momentos iniciales o post-menstruales inmediatos, con estroma broide y glándulas pequeñas, esparcidas, de luces estrechas y epi- telios cúbicos. Estos casos, con retraso evolutivo morfo- lógico, fueron tipicados como endometrios proliferati- vos subdesarrollados. Es decir que por posible alteración en la interacción de los estrógenos circulantes y/o de su relación con los receptores, no habían podido alcanzar la morfología propia al momento de la toma de biopsia, mencionado. Otros especímenes evidenciaron glándulas volumi- nosas, ramicadas e irregulares, con epitelio seudoestra- ticado y con estroma denso, que fueron interpretadas como endometrio proliferativo irregular o desordenado, producto de estimulación intensa o prolongada de los estrógenos. Muestras biópsicas con morfología del periodo se- cretor inicial probablemente dependan del momento de la ovulación o de trastornos progestacionales secunda- rios a estimulación hormonal exógena, propios del tra- tamiento hormonal previo a la implantación o a causas que deberían ser estudiados por otra metodología. También, encontramos pólipos y compresión extrín- seca de la mucosa por posible presencia de lesiones mio- metrales como miomas, adenomiosis, adenomiomas, etc. Con respecto a la endometritis, que fuese el princi- pal motivo de búsqueda por parte de los clínicos, resulta inusual su presencia, correspondiendo al 1,3% de nues- tros casos. Entendemos que endometritis debe ser diagnostica- da cuando se observan alteraciones morfológicas reac- tivas de las glándulas y ante la presencia de inltrado inamatorio denso y proteiforme, en el que la presencia de plasmocitos es fundamental. El proceso puede estar asociado a brosis estromal reparativa, que habitual- mente suele ser focal. En nuestra serie solo en tres 3 casos pudimos encon- trar esta morfología. Resulta similar a lo publicado por otras series, en las que la endometritis no superó el 4,16%. 12-14 De todas maneras, publicaciones recientes indican una prevalencia de un 30,3 % de endometritis crónica en pacientes con fallo implantatorio, en ciclos (FIV/ICSI) o procedimientos de reproducción asistida que pueden incluir etapas como la estimulación ovárica, la punción ovárica, la fertilización y la transferencia de embriones. En este grupo de mujeres reportan tasas de embarazos signicativamente más altas (11,5%), que en los gru- pos controles. De todas maneras, por la alta incidencia de endometritis reportada, sería conveniente evaluar la coexistencia de pólipos, tabiques endometriales y/o de lesiones intramurales que protruyen hacia la cavidad en- dometrial, los que suelen acompañarse de la presencia de plasmocitos. 15 Durante el periodo proliferativo del ciclo menstrual la cantidad de células inamatorias suele ser sumamente escasa, con presencia en la fase lútea, incrementándose a medida que esta avanza. Se considera que el mayor número de linfocitos aparece siete 7 días después de la ovulación. Por ello encontrar un número elevado de linfocitos, conformando cúmulos o inclusive pequeños folículos, suele ser un evento poco habitual durante la fase estrogénica. 16,17 Se ha mencionado que entre la población linfoide existe una cantidad signicativa de células NK (Natural Killer, CD56 positivas), las que en algunas situaciones
REV. MÉD. ROSARIO 91: 28-34, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 32 podrían favorecer la implantación, mientras que en otras participarían en rechazar al embrión. 16-20 Es llamativo que, en muchos de los casos estudia- dos por nosotros, existiese un número elevado de células linfoides en esta etapa inicial del ciclo. Los elementos linfoides, además de estar en el estroma, se hallaban en el espesor de los epitelios glandulares y del epitelio su- percial de la mucosa endometrial. Siempre sin presen- cia de plasmocitos, que por consenso, no sería correcto mencionarlos como endometritis; pero que sí podrían ser interpretados como resultantes de algún tipo de pro- ceso inamatorio o reactivo a noxas que no estamos re- conociendo con la morfología. Otros autores, estudiando biopsias endometriales de mujeres infértiles, encontraron un 33% de cúmulos o agregados linfoides y un 20% con formación de folícu- los linfoides; sin aclarar en el momento del ciclo en el que estaban. 21 Si este evento representa una causal directa para la falta de implantación embrionaria, aún no ha sido ex- haustivamente estudiado, pero resulta llamativa su alta frecuencia, del 13,2%, en nuestra serie. Si a este grupo de lesiones le adjuntamos el 1.3% de endometritis crónicas diagnosticadas según las pautas habituales, tendríamos un 14,5% de probables procesos inamatorios inespecícos en nuestras biopsias endo- metriales. En una publicación previa de nuestro grupo de tra- bajo y sobre un total de 80 pacientes, se detectaron 14 (17,5%) de procesos inamatorios con o sin presencia de plasmocitos. Luego del diagnóstico y consiguiente tratamiento, registraron un 52% de embarazos. Este resultado indicaría de manera bastante directa que el proceso inamatorio con presencia o ausencia de células plasmáticas tendría una acción importante en los pro- cesos de infertilidad y que deberían requerir del trata- miento adecuado. 22 De todas formas, creemos que no es posible denomi- nar endometritis a la presencia de un número signica- tivo de linfocitos en ausencia de plasmocitos, pero esta elevada presencia, asociada a complejos linfoepiteliales, no puede ser ignorada y debe ser catalogada como un proceso patológico, inamatorio, en la mucosa endo- metrial. WG Mc Cluggage en una muy interesante revisión sobre endometritis, plantea que otros factores morfoló- gicos deben alertar al patólogo de que existe un cuadro histológico de endometritis. Entre ellos considera la al- teración en la maduración habitual, de toda la mucosa o de sectores de la misma, edema intersticial y fundamen- talmente estroma fusocelular o de tipo broide, presente en mayor medida alrededor de las glándulas, que sería indicativo de proceso reparativo o reactivo al proceso ogósico. 23,24 En las inamaciones de jerarquía, las alteraciones epiteliales glandulares son marcadas y pueden llegar a ser interpretadas como atípicas, requiriendo ser dife- renciadas de distintos procesos neoplásicos. De todas maneras, esto no ha sido una característica presente en nuestra casuística. Además, ocasional presencia de células plasmáticas puede ser identicada en endometrios normales o con otras patologías. También han sido documentadas de forma aislada, durante el periodo secretor, en el estroma de pólipos y asociados a distintos procesos malignos. Otros procesos inamatorios afectan al endometrio. Pueden ser dependientes de agentes como la Tubercu- losis, el Herpes, el Citomegalovirus, las Clamidias y la Sarcoidosis. 11,23,24 También se ha descripto una situación inusual, la denominada Endometritis Necrotizante Focal. Esta se encuentra conformada por la presencia de linfocitos, neutrólos e histiocitos, sin que existan plasmocitos. 11 Estudios auxiliares de Inmunohistoquímica para la detección de células plasmáticas puede que sea con- veniente realizarlos, utilizando Syndecan (CD138) y VS38 (CD38). Esto podría incorporar un mayor núme- ro de plasmocitos a los casos de endometritis crónica. La visualización de estos marcadores en las biopsias de endometrio suele presentar grados variables de dicul- tad, debido a que células glandulares y también algunas estromales evidencian intensa marcación con CD38, aunque resulta de mayor utilidad el CD138, que en la mayoría de las células estromales es negativo. Se debe ser cuidadoso, porque células epiteliales sueltas en pe- queños cúmulos, dependientes del nivel del corte his- tológico también pueden tener una marcación positiva. Marcadores que identican linfocitos T, como el CD56, marcador de células Natural Killer y otros mar- cadores de los linfocitos T podrían ser utilizados por su acción de impedir la implantación durante el período proliferativo. 18,22 Utilizar Inmunohistoquímica para evaluar los dife- rentes linfocitos podría ser de ayuda para reconocer su participación en el rechazo de implantes embrionarios reiterados. 18,22,24
BIOPSIAS ENDOMETRIALES EN MUJERES CON INFERTILIDAD REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 33 Conclusión La mayoría de las biopsias endometriales que estu- diamos, de mujeres que consultaron por infertilidad, no muestran alteraciones histológicas. Representan el 56.3%, mientras que en el 43.7%, una cantidad muy signicativa, encontramos diferentes alteraciones mor- fológicas que podía justicar el motivo de consulta. Algunas, claramente han sido causales, como la pre- sencia de pólipos, compresión extrínseca de la mucosa, alteraciones funcionales del periodo proliferativo o del período secretor y nalmente las endometritis. Gráco Además, hemos detectado, que el 13.16 % de los endometrios evidenciaban un número elevado de ele- mentos inamatorios, predominantemente linfocitarios y sin plasmocitos, con afectación del estroma y del epi- telio supercial y del glandular de la mucosa endome- trial. Muestran fenómenos de tipo linfo-epitelial, con importante apoptosis de las células epiteliales. Como hallazgos aleatorios, las glándulas no presentan altera- ciones reactivas signicativas, mientras que en el estro- ma irregularidades en la forma de los capilares, edema o arquitectura broide de sus células estuvieron presentes, aunque no en todos los casos. Con respecto a efectuar biopsias para detectar proce- sos inamatorios, encontramos que 33 (14,5%) de ellas lo presentaban, aunque solo 3 (1,3%) poseían paráme- tros morfológicos estrictos para el diagnóstico de endo- metritis. Por esto, es nuestro interés, poner en evidencia que existen situaciones similares, aunque sin todos los requerimientos para ser denominada endometritis, las que podrían estar comprendidas dentro de los mencio- nados procesos inamatorios y también ser causales de la infertilidad que padecen las pacientes. Esto sin dejar de tener presente, como mencionára- mos anteriormente, la existencia de factores socioam- bientales y/o psicosociales que juegan un papel fun- damental para que la pareja o el grupo familiar tenga dicultades en la concepción. Bibliografía 1. Ramirez Moran A, Cala Bayeux A, Fajardo Iglesia D et al. Causative Factors of Iinfertility. Revista de Información Cientíca ISSN. Volumen 98, No. 2 (marzo-abril), Pag 283-293, 2019. 2. Díaz Calle C, Sánchez Escobar F. El endometrio en la infertilidad. Histología y fechado endometrial. Rev Colomb Obstet Ginecol 44(2):115-120,1993. 3. Junqueira LC. Histología Básica 13a. ed. Editorial Médica Panamericana, 2022. 4. Vinay Kumar, Abul K. Abbas and Jon C Aster in Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 10a ed. Elsevier, 2021. 5. Girish CJ and Manjunath ML. Morphological Patterns of Endometrium in Infertile Woman: a prospective study. IJABPT 2(3):512-520,2011. 6. Dallembach-Helweg GB. e Normal Histology of the Endometrium: in Histopathology of the Endometrium. Edit. Springer-Verlag: Berlin 4a. ed., 25-92,1987. 7. Annemarie Brüel, Erik Ilsø Christensen, Jørgen Tranum-Jensen, Finn Geneser et al. Geneser Histología 4ª. ed. Editorial Médica Panamericana, 2020. 8. Kurman R and Mazur M. Benign Disease of the Endometrium in Blaustein A. Pathology of the Female Genital Tract. 2nd ed., Springer – Verlag, New York. p 279, 1982. 9. Sahmay S, Oral E, Sarodogan E et al. Endometrial Biopsy Findings in Infertility; Analysis of 12.949 Cases. In J Fertil Menopausal Stud. 40(6):316-321,1995. 10. Ikeme AC and Ezegwui HU. Histological Analysis of Endometrial Curettings Performed for Infertility in Nigeria. J Obstet Gynaecol 24(8):914-915,2004. 11. Alvarado-Cabrero I, Valencia-Cedillo R and Estévez- Castro R. Endometrial Biopsy in Non-Neoplastic Processes. Part I. Phases of the menstrual cycle and endometritis. Patología Oct 55(4):436-444,2017. 12. Punyashetty KB. Tuberculous Endometritis: a worrying recrudescence for infertility. In J Biol Med Res 3(3):1708-1711,2012. 13. Singh N, Sethi A. Endometritis - Diagnosis, Treatment and its impact on fertility - - A Scoping Review. JBRA Assist Reprod. Aug 4;26(3):538-546,2022. 14. Kotaro Kitaya, Takumi Takeuchi, Shimpei Mizuta et al. Endometritis: new time, new concepts. Reproduction Clinic Osaka; and Department of Anatomy and Cell Science, Kansai Medical University, Osaka; and Reproduction Clinic Tokyo, Tokyo, Japan. Fertil Steril 110(3):344–50,2018.
REV. MÉD. ROSARIO 91: 28-34, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 34 15. M- Bruna Catalán I, Morraja Nadal J, Collado Ramos O. Recurrent Implantation Failure and Possible erapeutic Alternatives. Centers: HM Fertility Centers, Hospital Universitario Madrid- Montepríncipe. Hospital Universitario Puerta del Sur, Madrid y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2017). Prog Obstet Ginecol 61(3):297- 311, 2018. 16. King A and Loke W. On the Nature and Function of Human Uterine Granular Lymphocytes. Immunol Today Dec;12(12):432-435,1991. 17. King A, Burrows T, Verma S et al. Human Uterine Lynphocytes. Human Reproduction Update 4(5):480- 485,1998. 18. Cliord K, Flanagan AM and Regan L. Endometrial CD56 (+) Natural Killer Cells in Women with Recurrent Miscarriage: a histomorphometric study. Departments of Obstetrics and Gynaecology and Histopathology, Imperial College School of Medicine at St Mary’s. Hum Reprod Nov,14 (11),2727- 2730.1999. 19. Pace D, Longfellow M and Bulmer JM. Characterization of Intraepithelial Lymphocytic in Human Endometrium. J Reprod Fert 91:165- 174,1991. 20. Matteo M. Abnormal Pattern of Lymphocyte Subpopulations in the Endometrium of Infertile Woman with Chronic Endometritis. Am J Reprod Immunol 61(5):322-329,2009. 21. Salma Kafeel, Huma Mushtag and Saeed Alam. Endometrial Histological Finding in Infertile Women. Journal of Islamabad Medical & Dental College (JIMDC) 2102,(2):61-64,2012. 22. Botti G, Solari L, Nazario C, Morente C y Mackey ME. Utilidad de la Histeroscopía Ambulatoria, con Biopsia de Endometrio, en Pacientes con Falla Implantatoria Recurrente. PROAR (Programa de Asistencia Reproductiva de Rosario). Rev Med. Ros. 86: 63-66, 2020. 23. Ahmed, Musa AE, Abdullah AA Mohammed, Abiodun O Ilesanmi et al. “Female Genital Tuberculosis Among Infertile Women and Its Contributions to Primary and Secondary Infertility: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Sultan Qaboos University. Medical Journal 22 (3):314- 24,2022. 24. Mc Cluggage WG. My Approach to the Interpretation of Endometrial Biopsies and Curettings. J Clin Pathol Aug 59(8):801-812,2006.
REV. MÉD. ROSARIO 90: 35-40, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 35 MICROSCOPÍA Y ARTE Coexistencia virtuosa en los Países Bajos del siglo XVII STELLA MARIS ROMA 1,2 , FERNANDO ADRIÁN PÉREZ 1 , ALBERTO ENRIQUE D’OTTAVIO 1,2 Facultad de Ciencias Médicas 1 y Consejo de Investigaciones 2 de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina. Resumen En el marco histórico favorecedor de las Provincias Unidas de los Países Bajos (siglo XVII), este trabajo rescata la vida, obra y eventual relación mutua de dos coetáneos de Delft (Holanda): el microscopista Antonie Philips van Leeuwenhoek (1632-1723) y el pintor Johannes Vermeer (1632-1675).  Palabras clave: Microscopía; Arte; van Leeuwenhoek; Vermeer, Países Bajos MICROSCOPY AND ART: VIRTUOUS COEXISTENCE IN THE NETHERLANDS OF THE 17TH CENTURY Summary Framed in the favorable historical situation lived in the United Provinces of the Netherlands (17th century), this paper rescues the life, work and eventual mutual relationship of two contemporaries from Delft (Holland): the microscopist Antonie Philips van Leeuwenhoek (1632-1723) and the painter Johannes Vermeer (1632-1675). Keywords: Microscopy; Art; van Leeuwenhoek; Vermeer; Netherlands E-mail: aedottavio@hotmail.com MISCELÁNEA / MISCELLANY
REV. MÉD. ROSARIO 90: 35-40, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 36 Marco Histórico 1 Las Provincias Unidas de los Países Bajos (o Repú- blica confederal de los Siete Países Bajos Unidos -Fri- sia, Groninga, Güeldres, Holanda, Overijssel, Utrech y Zelanda-), existentes desde 1590, fueron reconocidas como Estado independiente tras suscribirse en 1648 el tratado de paz de Münster (uno de los dos acuerdos de la paz de Westfalia) conservando parte de los terri- torios conquistados durante la guerra de los Ochenta Años que las enfrentó con Felipe II de España entre 1566 y 1647. Sin embargo, entre 1602, cuando se fundó la Com- pañía de las Indias Orientales doce años después de haberse proclamado la República, y 1672, inicio de la guerra franco-neerlandesa, gozó de la denominada Edad de Oro, al margen de los efectos de tres guerras marítimas anglo-neerlandesas (1652-1674) durante ese lapso. Por entonces, el país fue gobernado por una bur- guesía de banqueros y comerciantes, fomentó el libre comercio, favoreció el crecimiento artístico y el im- pulso cientíco a partir de la riqueza resultante de la ausencia de trabas económicas y practicó la libertad de pensamiento y la tolerancia de creencias, pese al pre- dominio protestante calvinista derivado de la Reforma del siglo XVI. Este marco religioso alentó manifestaciones del arte profano como el retrato individual y colectivo, el paisaje concreto (ampliador de espacios y variador de perspectivas) y el abstracto (a través de los mapas), la naturaleza muerta y el cuadro de intimidad. Mientras tanto, las monarquías absolutas, el mer- cantilismo y las crisis económicas prevalecían en el res- to de Europa. En dicho contexto, transcurrió la coexistencia vir- tuosa del microscopista Antonie Philips van Leeuwen- hoek con el pintor Johannes Vermeer que este trabajo intenta rescatar y analizar. Dos coetáneos en Delft (Holanda) Hasta su parcial destrucción por la explosión de un polvorín en 1654 y la posterior invasión extranjera en la década del 70, Delft brilló como ciudad merced a sus porcelanas, tapices y cervecerías y a una sede de la Compañía de las Indias Orientales allí establecida. Fue en ella donde, coincidentemente con escasos días de diferencia, nacieron en 1632 las dos personali- dades aquí abordadas. Hijo de un comerciante de cestas, su padre falle- ció cuando él contaba cinco años. Su madre contrajo nuevo enlace con un pintor que murió cuando Anto- nie tenía diez. A causa de ello, recaló en un internado vecino a Leiden y, luego, con un tío abogado que residía a 24 km de Delft. A los 16 años fue aprendiz de tenedor de libros en una tienda de pañería en Amsterdam que abando- nó en 1654, cuando contrajo enlace con Bárbara de Mey con quien tuvo cinco hijos, de los que sobrevi- vió sólo su hija María. Ese mismo año retornó a Delft donde vivió hasta su muerte. Allí abrió una tienda de pañería, que di- rigió durante la década del 50. En esa actividad y deseando apreciar mejor la ca- lidad del hilo desarrolló singular interés por la fabri- cación de lentes. En 1660 recibió un lucrativo trabajo como cham- belán de la cámara de asamblea de los alguaciles de Delft en el ayuntamiento, cargo que ocuparía duran- te casi 40 años. Antonie Philips van Leeuwenhoek 2-4
MICROSCOPÍA Y ARTE REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 37 En 1666 murió su esposa y tres años más tarde fue nombrado agrimensor por la corte de Holanda. Se presume que, en algún momento, combinó este trabajo con otro de índole municipal deviniendo el “medidor de vino” oficial de Delft y estando a cargo de las importaciones e impuestos de vino de la ciu- dad. En 1671 se casó con Cornelia Swalmius de quien no tuvo hijos. Durante la década del 70 comenzó a explorar la vida microbiana con el microscopio de una sola lente de su propio diseño y fabricación que fue perfeccio- nando (Fig. 2). Sabiendo de sus hallazgos, el reputa- do médico holandés Reinier de Graaf, miembro de la Royal Society de Londres por sus estudios sobre ovario humano, le escribió al editor de la revista Phi- losophical Transactions de dicha sociedad afirmando que los microscopios de Van Leeuwenhoek supera- ban con creces lo visto hasta entonces. En 1673, la Royal Society publicó una carta de Van Leeuwenhoek incluyendo sus observaciones mi- croscópicas sobre moho, abejas y piojos. A partir de ésta comunicó regularmente sus observaciones a esa institución mediante cartas escritas en holandés co- loquial que eran traducidas al latín o al inglés por el secretario de ella, el teólogo y filósofo alemán Henry Oldenburg. Sin embargo, aunque esta relación se deterioró en 1676 cuando remitió exámenes sobre organismos unicelulares, aún desconocidos, y dicha entidad ma- nifestó escepticismo al respecto, en 1677 fueron fi- nalmente reencauzadas. Tres años después fue incorporado a la Royal So- ciety pese a que no concurrió a la ceremonia de in- greso ni a reunión ulterior alguna Mayormente autodidacta, se le califica como “el padre de la Microbiología” por sus contribuciones a su establecimiento como disciplina científica y por sus trabajos pioneros en microscopía. Sus principales descubrimientos fueron: infusorios (protistas en la clasificación zoológica actual) en 1674 espermatozoides en 1677 el patrón de bandas de las fibras musculares en 1682 bacterias (por ejemplo, Selenomona de cavidad bucal humana) en 1683 Fabricó más de 500 lentes ópticas y cerca de 25 microscopios de diferentes tipos de no más de 5 cm de largo con marcos de plata o cobre y lente única hechas a mano. El otro lado del microscopio tenía un alfiler, donde se colocaba la muestra para perma- necer cerca de la lente. También había tres tornillos a fin de mover el pasador y el objeto a lo largo de un eje para cambiar el enfoque y de otros dos para navegar a través de lo observado. Los nueve microscopios supervivientes muestran capacidad para aumentar el objeto hasta 275 veces aunque se sospecha que llegó a tener algunos con aptitud ampliadora cercana a las 500 veces. Calvinista de la iglesia reformada holandesa, el comerciante que descubrió la vida microscópica mu- rió en 1723. Había escrito unas 190 cartas a la Royal Society y se llevó a la tumba el secreto de la fabri- cación de sus aparatos (en particular, de las lentes). Recién en 1957 el ingeniero eléctrico Clair Stong develó el enigma. Figura 2.
REV. MÉD. ROSARIO 90: 35-40, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 38 Fue hijo de un tejedor de caa (tejido satinado no), marchante de arte y dueño de la posada Machelen en la Plaza del Mercado. 1 Fallecido su padre en 1652, se hizo cargo del negocio y su madre de la posada que fue alquilada tras un in- tento frustrado de venta. Vermeer la heredó cuando ella murió en 1670 y continuó alquilándola. En 1653 contrajo matrimonio con Catherina Bol- nes, se convirtió del protestantismo de crianza al catoli- cismo practicado por su esposa y la familia de ella y am- bos se mudaron a casa de su rica madre política Maria ins, pariente lejana del pintor utrechtense Abraham Bloemaert. Ese año, ingresó como maestro pintor en el Gre- mio de San Lucas de Delft. Sorprende por todo lo antedicho que haya quie- nes sostienen que, careciendo de dinero, tal acceso se concretó mediante el pago de cuotas. Sin embargo, poco se sabe acerca de por qué Ver- meer se decidió por este arte así como sobre quiénes fueron sus maestros, cuánto duró su aprendizaje y cuál fue su verdadera formación. Se hipotetiza que pudo haber estado inspirado por dos artistas inuyentes de esa ciudad: Leonard Bra- mer, católico y testigo de su boda, y de Carel Fabri- tius, exalumno de Rembrandt. 2 Es notorio que en sus primeras telas, de carácter mitológico y religioso (Diana y sus ninfas o Diana y sus compañeros (c. 1654-1655), Santa Práxedes (c. 1655) y Cristo en la Casa de María y Marta, c. 1654- 1656) hay inuencias de dos escuelas pictóricas: la italianizante de Utrecht, ligada al tenebrismo de Ca- ravaggio, y la de Amsterdam, relacionada con los cla- roscuros de Rembrandt van Rijn. Así, una suerte de integración de una y otra resulta perceptible en La alcahueta (fechada y rmada JVMeer, 1656) en la que Vermeer guraría a la izquierda de la composición. Avanzada la década del 50 y posiblemente por la poca demanda de trabajos religiosos a la luz de la aus- teridad icónica calvinista, incursionó en escenas de la vida cotidiana, denominadas de género con las que se lo vincula habitualmente. En esa tesitura, pintó entre 1656 y 1660: La durmiente y Mujer leyendo una carta (c. 1656) (en esta última se descubrió recientemente un cupido en la pared posterior), Soldado y muchacha riendo (c.1657), La lechera, La callejuela o vista de casa de Delft y Vista de Delft (paisaje en el que se des- tacan la muralla y las rotundas puertas citadinas, la torre de la Iglesia Nueva donde yacen los restos de los independentistas príncipes de Orange y ciudadanos de a pie)(c.1658), La muchacha del vaso de vino, Gen- tilhombre y dama bebiendo vino y Mujer en ventana (c.1658-1660). Johannes Vermeer 4-6 1. A diferencia de Rembrandt, no han quedado retratos suyos, salvo supuestos autorretratos en pocas de sus pinturas. 2. Muerto a los 40 años en la explosión del polvorín. El historiador de Delft Dirk van Bleiswijk o Dirck van Bleyswijck en un poema que le dedicó lo comparó al ave fénix que renació de sus cenizas en la gura de Vermeer.
MICROSCOPÍA Y ARTE REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 39 Desde 1660 hasta su muerte, Vermeer produjo la mayoría de sus mejores pinturas, en especial escenas de interiores, vendió su trabajo a un reducido grupo de ad- quirentes, alcanzó notoriedad en su localidad siendo de- signado jefe del gremio de pintores hacia 1662. En una casa poblada de hijos concentró su menester en habitaciones privadas y serenas con mujeres en dis- tintas actitudes que mueven a encontradas interpretacio- nes: La muchacha del turbante (o de la perla) (c. 1660) (popularizada como “La Mona Lisa del Norte”), Mujer escribiendo una carta y su criada (c.1660-1662), Mujer con un cántaro de agua (c. 1662), La pesadora de perlas (o Mujer sosteniendo una balanza) y La muchacha de azul (c.1662-1663), Mujer de azul leyendo una carta y El con- cierto (c. 1663), Mujer tocando el laúd (c.1663-1664), La dama del sombrero rojo, La muchacha de la auta y La encajera (c.1664), Dama al virginal y caballero y Mujer con un collar de perlas (c.1665), Mujer tocando la guitarra (c.1667), La carta de amor y Dama de pie ante el virginal (clavicordio) (c.1670) y Dama sentada al virginal (clavi- cordio) (c. 1673). Durante este período produjo también: La lección de música interrumpida (c.1660), El Taller del pintor, El arte de pintar o Alegoría de la pintura (c. 1660-1662), El astrónomo (fechado y rmado JVMeer, 1668), El geógra- fo ((fechado y rmado JVMeer, 1669) (ambos con bata japonesa honoríca -japons-, de moda en esa época) y Alegoría de la Fe (c.1670-1675). En 1670, Vermeer fue nuevamente elegido jefe del gremio de pintores de su ciudad natal en 1672, sufre el de- terioro económico que acompañó a la invasión de las tro- pas francesas y fallece repentinamente (¿infarto cardíaco?, ¿accidente cerebro-vascular?) en 1675, dejando esposa, 11 hijos e ingentes deudas. Según el registro funerario de la Iglesia Vieja de Delft, al menos catorce portadores lleva- ron su féretro, y la campana sonó una vez como ofrenda póstuma. Fue un nal honorable sufragado por su suegra. Un cierto número de su producción pictórica fue puesta a pública subasta en Amsterdam durante mayo de 1696. Por su limitada creación (unos 35 cuadros – una treintena de carácter intimista, tres religiosos y dos pai- sajes exteriores) y su restricción en pocos compradores y/o acreedores locales no logró fama general en vida. En 1866, el pintor y crítico francés radical Étienne -Joseph- éophile oré (cuyo seudónimo era William Bürger) lo rescató del anonimato en el que estaba su- mido por haber sido atribuidas varias de sus cuadros a otros pintores. Lo hizo adjudicándole erróneamente ideas de izquierda por sus temas que valoró populares. Vermeer no supuso una revolución para el arte de su época pues los temas y el estilo se encontraban dentro de los parámetros ya establecidos por sus contemporáneos holandeses. Sin embargo, la nota diferencial residió en el silencio que logró transmitir en sus cuadros. En tal sentido, puede decirse que pinta el tiempo inmóvil de la presencia y de la cosa que dura más que el que discurre. Lo caracterizan el empleo del color (con preeminen- cia del amarillo limón -en la luz-, el azul pálido y el gris claro, principales colores de su paleta según Van Gogh), la composición, la textura, el impasto, la pincelada y, esencialmente, la luz que relumbra, decrece, se dispersa y desvanece. Con facetas realistas dentro del barroco, suma, además, el uso del lienzo con una capa gris u ocre de base, la presencia de pointillés (punteado) 3 en distintas estruc- turas, las guras con contornos denidos por el contraste luz-sombra, determinados trampantojos, los cortinados recogidos que descubren nuevos espacios, los pisos aje- drezados, algunos instrumentos musicales (= tiempo), las alfombras orientales, los ventanales con vidrios emploma- dos, el valor otorgado a los espejos y a las perlas así como a los fondos con pinturas y mapas (= espacio) (cuadro dentro del cuadro) que conducen a variados simbolismos. A este respecto, tres de sus producciones valen a modo de ejemplo: La pesadora de perlas (lo mundanal y efíme- ro versus el Juicio nal, espiritual y eterno), El Taller del Pintor (alegoría de la Pintura, muestra espacios sucesivos desde el corrido cortinaje de recamados verdores hasta el percibido detrás del mapa de los Países Bajos previo a la Paz de Westfalia, un pintor de espalda vestido elegante- 3. No confundir con puntillismo.
MICROSCOPÍA Y ARTE REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 40 mente (¿Vermeer?) quien reproduce, junto a una mesa con una máscara, símbolo de la derrota de la escultura ante la pintura, y bajo una araña de cobre con un águila bicéfala fragmentada en perlas centellantes, el laurel de una modelo travestida de Clío, musa de la Historia, con gloriosa corona láurea, sosteniendo con su diestra el libro de Historia griega de Tucídides (signo de conocimiento y de memoria) y con la siniestra, la fama y la gloria encarna- das en un trombón) y La alegoría de la Fe (un cortinaje re- traído abre la escena donde se advierten: un cuadro de la crucixión al fondo, crucijo, cáliz y misal sobre la mesa, la manzana y la serpiente del pecado original en el piso -esta última con la cabeza aplastada por la Piedra Angular de la Iglesia (Cristo)- y la Fe Católica hecha dama con su pie derecho asentado sobre el globo terráqueo -dominio católico mundial- y dirigiendo la mirada hacia un globo de cristal pendiente -el cielo-). En los tres la luz ingresa, brilla y se extingue progresivamente desde una abertura invisible localizada a izquierda del observador, como en la mayoría de sus escenas intimistas. En lo que atañe a la perspectiva, Vermeer se basó en tradicionales construcciones mediante clavos en el lienzo, ubicados en los puntos de fuga y desde donde partían cuerdas que guiaban la construcción de las lí- neas ortogonales, denidoras de la recesión de pisos, ventanas, muebles y paredes. Empero, no se descarta por completo que, también, pudiere haber recurrido a la cámara oscura conocida de antiguo y con la que entró en contacto a través de los jesuitas, quienes asociaban la luz observada por el ojo humano al aspecto moral de la luz divina penetrando en el alma . 7 Lamentablemente, su notoriedad tardía llevó a falsicaciones como las pergeñadas por el neerlandés Han van Meegeren durante la década del 30 en el si- glo XX. A nes de la centuria pasada y en el curso de la actual, resultan destacables las exposiciones sobre Ver- meer en la Galería Nacional de Arte de Washington y en el Mauritshuis de La Haya (1995 y 1996, respecti- vamente) y en el Rijksmuseum de Ámsterdam (2023). Relación entre ambos y colofón Van Leeuwenhoek y Vermeer fueron contemporá- neos, vivieron en Delft, compartieron tiempo y lugar durante 27 años y manifestaron interés por lentes, ins- trumentos ópticos y la observación de la naturaleza. Si bien ha sido apuntado que Van Leeuwenhoek es el hombre retratado en El astrónomo (Fig. 4) y en El geógrafo de nales de la década de 1660, existen quienes argumentan que parece haber poca similitud física con el microscopista. Excediendo lo antedicho, probable es que se cono- cieran ya que, más allá de que ambos fueron hombres importantes en una ciudad con apenas 24.000 habitan- tes, Van Leeuwenhoek fue albacea del testamento de Vermeer y, según un crítico de arte, hasta lo nanció en vida. 8 En suma, haya sido o no posible un mutuo y estre- cho conocimiento entre ambos, su coexistencia en un lugar y tiempo tan especial de la historia de los Países Bajos no deja de revestir un destacable virtuosismo. Referencias 1. Regin D. Traders, artists, burghers: A cultural history of Amsterdam in the 17 th century. Amsterdam: Edito- rial Van Gorcum; 1976. 2. e Editors of Encyclopedia Britannica. Antonie van Leeuwenhoek. Dutch scientist. https://www.britanni- ca.com/biography/Antonie-van-Leeuwenhoek. 3. Yount L. Antoni van Leeuwenhoek. First to see mi- croscopic life. New Jersey: Enslow Pub.Inc; 2009. 4. Snyder LJ. El ojo del observador. Johannes Vermeer, Antoni van Leeuwenhoek y la reinvención de la mira- da. Barcelona: Ediciones Acantilado; 2017. 5. Brion M. Vermeer. Barcelona: Librería Editorial Ar- gos; 1963. 6. Ribas Tur A. Destapan un Cupido en una pintura de Vermeer. Ara; 2021. https://es.ara.cat/cultura/desta- pan-cupido-pintura-vermeer_1_4101010.html. 7. Ferrer I. Vermeer revela el misterio de su luz en vís- peras de su mayor retrospectiva en Ámsterdam. El País; 2023. https://elpais.com/cultura/2023-01-06/ vermeer-revela-el-misterio-de-su-luz-en-visperas-de- su-mayor-retrospectiva-en-amsterdam.html. 8. Flores Zúñiga JC. Vermeer: ilusión y enigma. Ars Kriterion E-Zine; 2023. https://www.youtube.com/ watch?v=9j_qZaJarrU.
REV. MÉD. ROSARIO 90: 41-46, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 41 MISCELÁNEA / MISCELLANY -¡Cuánto desearía que ese concierto fuera ejecutado en alguna de las presentaciones de la sinfónica! Buon giorno caro amico! ¿Me pregunto si esa manía suya de andar hurgando por cuanto recinto se le cruce es de siempre o constituye un signo de los años? -Buon giorno professore. Torpeza la mía en no saludar primero, a decir verdad llevo adelante, desde no sé cuán- do ... la “misión” de curiosear. -Explicación aceptada y por hoy digamos que está disculpado. Acuerdo con Ud. en cuanto a los méritos del segundo Concierto para violonchelo del querido Franz Joseph Haydn. -¿Todo bien? -Cómo le he oído decir a algunos colegas suyos, con pocos síntomas. -Haya paz entonces. -Me causó alegría que estuviera repasando la partitu- ra. Los entendidos dicen que se halla entre las mejores obras para violonchelo del clasicismo. -Juzgan bien. Durante muchos años se creyó que este concierto había sido compuesto en 1783 para An- tonín Kraft, violonchelista de la Orquesta Esterházy en aquel imperio Austro Húngaro. -Pero…. -Según radio pasillo y de acuerdo con estudios con- ducidos más recientemente la pieza no había sido escrita para Kraft ni siquiera fue estrenada por él. La arma- ción efectuada por el hijo de Kraft al musicólogo Gustav Schilling era incorrecta. -“Vanidad de vanidades, todo es vanidad”, reza el Eclesiastés. -La mayoría de los expertos, hoy coinciden que sí se trata de una obra del maestro. Sobre todo después de descubrirse en 1951 la partitura autógrafa de Haydn. -¡A las pruebas me remito! -Los husmeadores que nunca faltan hallaron, inclu- so, referencias en la prensa Londinense donde se anun- FANTASÍAS CON EL CELLO El arduo camino hacia el eterno descanso OSCAR BOTTASSO ciaba un nuevo concierto para violonchelo compuesto por Haydn el cual se tocó por primera vez el 24 de mar- zo de 1784. -Es que muchos opinadores no toman en cuenta la existencia de las hemerotecas. -Por partida doble, agregaría yo. Una semana des- pués se anunció una segunda interpretación a cargo de James Cervetto, violonchelista principal de la Ópera Italiana de Londres y uno de los grandes virtuosos del instrumento, por esos lares. -Por suerte existe el revisionismo histórico y nal- mente los acontecimientos se terminan ubicando en el lugar correspondiente. -Ya lo creo. Cada vez que se lo ejecuta constituye en denitiva un acto de justicia. -Es verdad, además se trata de un admirable con- cierto. -Me agrada sobremanera. El primer movimiento en re mayor es pausado y relajante, aunque de repente pasa a ser desarrollado, con la aparición de otro tema, sus- tentado en el anterior, para luego recapitular con la idea principal. -¿Y el adagio? -Es más lento que muchos de los movimientos de esta naturaleza compuestos por él, pero igualmente be- llo. -El movimiento nal remata muy bien en la forma de rondó. -Muy a tono con el clasicismo, además de concluir con un tempo bastante alegre, quizás un poco menos virtuoso en comparación con el primer concierto que escribió para el instrumento. -Es que el Allegro nal del primero tiene una fuerza que a uno lo levanta de la silla. -Sensación compartida. -He leído bastante sobre él, y puedo decirle que no la tuvo fácil Don Franz Joseph.
REV. MÉD. ROSARIO 90: 41-46, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 42 -Se que provenía de una familia humilde. -Así es, vino a este mundo a comienzos de 1732 en Rorhau en la baja Austria. Sus padres Joseph Haydn y Anna Maria Koller no eran artistas pero sí acionados a la música. -Un antecedente bastante común en este tipo de his- torias. -Se cuenta que a los 5 años ya marcaba el ritmo de las melodías eslavas con trozos de madera que sostenía a modo de violín, cantando al mismo tiempo, pues poseía una hermosa voz. -Uh, por aquellos tiempos era una llave capaz de abrir muchas puertas. -No le quepa la menor duda. Para 1738 su talento se hace bien patente al punto que un familiar Johann Mathias Franck se ofrece a guiar su educación. -¡Cuánto me agrada anoticiarme de estas historias! -El traslado a Hainburg siempre en la baja Austria lo puso en contacto con la gran cultura y de paso una yapita. -Me la veo venir, algún inuyente maestro advierte el potencial del joven. -¡Centro! Karl George Reutter designado nuevo Ka- ppelmeister de la Catedral de San Esteban queda mara- villado por las cualidades vocales del muchacho, y acon- seja que pase a formar parte del prestigioso conjunto coral. -¿De qué edad estamos hablando? -Ocho años. Sehr gut! -Hasta un cierto punto. Sobrevino una etapa difícil etapa ya que los cantores practicaban en demasía, ali- mentándose poco y mal. -Y encima con una familia de bajos recursos. -Así es pero Franz reponía calorías con pasteles con- cedidos como pago a los pequeños recitales ofrecidos en una repostería. -Un decidido a resistir. -Digamos que era un portentoso auto-resiliente, in- cluso llegó a superar un cuadro de viruela, que en los niños tenía una alta mortalidad. -Pido excusas por una pequeña interrupción si me lo permite. -Por supuesto. -¿Por qué en los ciclos de formación musical, no se otorga un debido espacio a los hechos históricos que se dieron en la vida de los grandes cultores de este mara- villoso arte? -Qué acertado cuestionamiento, mi estimado. No tengo respuestas para eso, pero quizás tenga que ver con una suerte de aséptica pulcritud. -Desde mi lugar sería constituiría una didáctica de gran ayuda, sobre todo para estos tiempos donde no abundan oportunidades y recursos, y las desesperanzas están a la vuelta de la esquina. -¡Realmente! Franz carecía de medios para encarar su gran anhelo, la composición. Tal era su privación que no contaba con papel ni pluma. Pero así y todo crea unas primeras obras que, por cierto, no recababan la aproba- ción del envidioso Reutter. -Los mortales tienen un rollo colosal con la envidia, uno ha visto historias realmente patéticas. -Término proveniente del latín invidia que a su vez deriva de invidere. -¿O sea? -Mirar hacia el interior y a partir de eso avizorar con malos ojos, con hostilidad. -Alguna vez me lo resumieron como que la felicidad del otro es una desventura para el envidioso. -Exacto. Es más, en ciertos casos esa aspiración de tener aquello que el otro posee, puede tener consecuen- cias nefastas. ¿Cómo sería? -Que quien dispone de ese anhelado bien lo pierda, o resulte perjudicado. -¡Qué joyita! -Le arrimo un dato, se cuenta que Franz estuvo a punto de convertirse en un castrato. -¡Ay, ay, ay! -Al llegar a la pubertad su voz comenzó a cambiar y Reutter intentó persuadirlo contándole las excelentes consecuencias de tal mutilación, pero afortunadamente su padre llegó en el momento justo. -¡Gracias, papá Joseph! -Para colmo de males la emperatriz María eresa había señalado que Haydn ya no cantaba sino que graz- naba por lo que en 1749 fue despedido, sin contempla- ciones ni dineros. -Gran disfrute para Reutter -Por suerte Franz recibió una pequeña ayuda de la familia Spangler en cuya casa residió por algunos meses. -Aguerrido el muchacho. -Aprende intensamente y enseña a su vez para sub- sistir hasta que nalmente puede alquilar una mísera boardilla en la Michaerlerhaus en Viena. -¡Nos vamos recomponiendo!
FANTASÍAS CON EL CELLO REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 43 -En el edicio vivía Metastasio con quien establece- ría una importante amistad, a la par de ponerlo en cono- cimiento de Nicola Pórpora quien le aportó importantes enseñanzas respecto de la ópera italiana. -¿El mismo que después se estableció en Londres y terminó siendo el gran competidor de Haendel? -Ni más ni menos… Los días del joven eran intermi- nables, podía llegar a trabajar hasta 18 horas, intentando alcanzar la mayor nura posible en sus composiciones. -De alguna manera habrá querido compensar sus ca- rencias materiales. -Encima tenía una apariencia poco renada, cicatri- ces de viruela incluidas. -Como se suele escuchar por acá “ojo de papeles”. -Felizmente en 1755 el médico Karl Joseph con Für- nberg invitó a Haydn a participar en la orquesta de cá- mara que amenizaba sus veladas. Será allí donde se toca- rán sus primeros cuartetos y así se comienza a visibilizar sus dotes de compositor. -Una lucecita. -Que fue creciendo, al año siguiente consiguió pu- blicar algunas de sus obras. -¿A la par de las sinfonías también se lo conoce como el padre de los cuartetos? -Exacto. Tres años después, concretamente 1758 el conde Ferdinand Maximilian con Morzin le conrió una oportunidad única, ser maestro de capilla. Plaudite, comoedia coepit! -Con algunos ingredientes poco felices. -ACLARANDIO…… -Las desafortunadas nupcias de 1760. -Eso no debería ser un motivo de desdicha, digo, … me parece. -En realidad el joven estaba enamorado de eresa Keller pero la muchacha terminó ingresando en un mo- nasterio. ¿Y? -Se casó con su hermana Anna María, una mujer de carácter irascible y falta de delicadeza, quien nunca llegó a comprender las cualidades de su esposo. -¿Torpe la señora? -Con todas las letras. Llegó a decir que para ella tan- to le daba que su marido sea un zapatero o un artista. -No son pocos los que “se hablan encima”. -A la par de su maltrecho matrimonio; en 1761 los Morzin tuvieron problemas nancieros. -¿Proyecto Kappelmeister niquitado? -Efectivamente, pero las moiras hilaron bien. -¡Menos mal! -Entra en escena el príncipe Paul Anton Esterházy, quien lo contratará en exclusiva para su corte de Eins- tadt. -Nobles muy proclives a los mecenazgos, hasta don- de sé. -En efecto. Al proporcionarle su propia orquesta, y con amplias oportunidades para componer sinfonías ese nombramiento fue crucial en el aanzamiento del géne- ro y, la historia de la música en sí. -Me dan ganas de aplaudir. -Lamentablemente el príncipe falleció poco tiempo después pero fue sucedido por Nikolaus quien refrendó esa especie de “adopción”. -En denitiva empezó a transitar por una senda mu- cho más propicia. -Por cierto, aunque empezaron a manifestarse algu- nos problemas de salud sobre todo respiratorios. -Los achaques del cuerpo dicen ustedes. -En 1783, incluso, tuvo que guardar cama debido a un prolongado cuadro catarral. -Los inviernos han de ser duros en esa región. -Al parecer Haydn padecía un proceso sinusobron- quial favorecedor de este tipo de episodios que deriva- ron en una poliposis nasal la cual requirió una extirpa- ción quirúrgica. -A estos polis nos lo tengo. -Son unas formaciones blanquecinas que se produ- cen en el interior de la nariz o de los senos paranasales y están ocasionados por una inamación de la mucosa. -¿Es algo de gravedad? -Si bien son benignos, suelen progresar al punto de ocasionar una obstrucción total. -El turno de los cirujanos y sanseacabó. -En cuanto a los pólipos le diría que sí. -¿Otras enfermedades? -No, ocurre que en 1790, falleció el príncipe Nico- lás siendo sucedido por su hijo Antón, decidido a eco- nomizar gastos por lo que despidió a la mayoría de los músicos de la corte. Ti saluto Francesco! -En realidad Haydn conservó un nombramiento no- minal con un salario reducido y al no requerírsele de- masiado sus servicios, el príncipe no tenía objeciones en permitirle viajar. -¿Y entonces? -El compositor aceptó una lucrativa oferta de Jo- hann Peter Salomon, un violinista y empresario alemán,
REV. MÉD. ROSARIO 90: 41-46, 2025 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 44 para que visitara Inglaterra y al mismo tiempo dirigiera nuevas composiciones orquestales. -La propuesta le vino de perillas. -Una elección bien sensata porque Haydn era un compositor muy sonado allí. Incluso se venían haciendo esfuerzos para llevarlo a esa gran metrópoli desde 1782, aunque la lealtad de Haydn a los Esterházy le había im- pedido aceptar. -Don Anton lo eximió de culpa y cargo. -Tal cual. Después de las afectuosas despedidas de Mozart y otros amigos partió de Viena a mediados de diciembre de 1790. -No tenía muy en claro la relación con Mozart. -Wolgang lo apreciaba muchísimo incluso tenía un cierto resquemor por su salud al emprender un viaje tan largo, para aquel entonces. -Según lo que me han referido fue el comienzo de un período muy auspicioso para Haydn. -Tanto el viaje de 1791-1792 como una segunda vi- sita en 1794-1795 fueron un éxito rotundo. El público acudía en masa a los conciertos de Haydn. -Se lo tenía bien merecido. -Y de paso consiguió alcanzar la ansiada seguridad nanciera. -Una de sus sinfonías es conocida como Londres si mal no recuerdo. -Si claro es la Opus 104 compuesta en 1795. En rea- lidad es la decimosegunda de las denominadas Sinfonías de Londres, además de ser la última sinfonía escrita por él. -Perdón por la interrupción. -Avec plaisir. Le cuento además, que en julio de 1792 obtuvo el título de Doctor Honoris Causa en Oxford. -Lo que se dice un niño super mimado. -Una caricia que podría haber mitigado un tanto el dolor ocasionado la muerte de Mozart, a la par de su inminente regreso a Viena. -¿Ahí nomás? -Hacia nes de ese mismo mes, en medio de una fría recepción. -¡Afamado y con dinero en los bolsillos, … abrase visto! -Pero nalmente muy reconocido en el mundo mu- sical vienés, en grado tal de tener como pupilo a un jo- ven y díscolo estudiante. -¡Claro nuestro querido Ludwig! -Con una extrema percepción anticipó que llegaría a ser uno de los más grandes compositores europeos. -Estamos hablando de los momentos bisagra en la historia de la música occidental. -Si fuera posible viajar en el tiempo quién no querría trasladarse a esa época… Ser un observador, por ejem- plo, del viaje que hizo dos años después a Londres. -Denitivamente los ingleses lo querían para sí. -La familia real intentó por todos los medios que se radicara allí. -Valorado y querido, yo les habría dado el sí. -Pero el sucesor de los Esterházy, Nikolaus II, for- muló un fuerte reclamo y Franz regresó a su puesto de maestro de capilla. -De nuevo a la subordinación. -Pero, … el ahora amigo del Rey Inglés se había vuelto merecedor de un trato no dispensado hasta ese momento. -Después de varias décadas no tuvieron otra alterna- tiva que volverse bonachones. -Esa gente sabía de diplomacia. Cierto es que para esa época la salud de Haydn ya mostraba signos de de- terioro, sobre todo su propensión a las infecciones res- piratorias. -¿Empezaron a aquear sus fuerzas? -Siguió trabajando aunque de un modo más sose- gado. -Muy entendible, además en sus alforjas acarreaba una maravillosa producción musical. -Las descripciones de los últimos años indican que Haydn padecía de insuciencia cardíaca y cada proceso respiratorio implicaba la agudización de su enfermedad de base. -El maldito círculo vicioso, como les he oído decir. -En 1805 incluso se lo declaró muerto y en París se celebró una misa por su descanso en tanto que Cherubi- ni compuso una cantata como recordatorio. -Con esos amigos no hacen falta enemigos. -Haydn que siempre tuvo buen humor dijo lamen- tar no haberlo sabido antes para dirigir el Réquiem de Mozart. -¡BIEN FRANZ! -En mayo de 1809 experimenta un nuevo cuadro respiratorio agravado por una neumonía, que lo llevó a la muerte hacia nes de ese mes, inmerso en una total paz espiritual. -El feliz epílogo para una vida plena de dignidad. -Lamentablemente no. -No venga a agriar una historia a todas luces vivi- cante como lo había prometido.
FANTASÍAS CON EL CELLO REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 45 -Es que los sucesos tomaron un rumbo muy desdi- chado. -¿Los funerales? -Estaba dispuesto que los restos del músico descan- saran en Eisenstadt en el panteón familiar de los Ester- házy. -Me parece correctísimo. -La guerra contra los franceses trastocó los planes y quedó en el cementerio de Hundsturm de Viena. -¿Y con eso? -Cuatro días después del sepelio, un par de alimañas Joseph Carl Rosenbaum, y Johann Nepomuk Peter, se dirigieron durante la noche a la tumba del músico y le pagaron al sepulturero para que les entregase la cabeza. -ESPANTOSO. ¿Qué los movió a cometer tamaña atrocidad? -Rosenbaum y Peter creían que el intelecto y las ha- bilidades mentales venían denidas por el tamaño, for- ma y proporciones del cráneo. -Pero el n nunca puede justicar los medios. -Esas cuestiones no eran motivo de preocupación para esos enajenados, por utilizar un calicativo piado- so. El cráneo de Haydn fue conservado por Peter como parte de su colección, aunque diez años después se lo cedió Rosenbaum, quien había tenido más cercanía con el músico. -¿Y cómo siguió la historia? -Se cuenta que en 1820 el duque de Cambridge hizo un comentario al príncipe Esterházy que derivó en un revuelo de aquellos. -En castellano por favor. -Se rerió a lo afortunado que era por tener próximo los restos del maestro. -Como quien no quiere la cosa, el Lord sembró una suerte de cizaña. -En ese momento Nikolaus II cayó en la cuenta de que no había efectuado el traslado del cuerpo y cuando se deciden a abrir el ataúd advierten que le faltaba la cabeza. -¡SAPOS Y CULEBRAS! -Comenzaron las indagaciones y nalmente se supo que los profanadores habían sido Rosenbaum, antiguo secretario de Nikolaus II y su adlátere Peter, ocial de la penitenciaría. -Quienes pretendían correlacionar la morfología ósea craneal con las cualidades intelectuales. Complimenti, ha entendido perfectamente! -Intentaron excusar lo imperdonable y además con- sideraban justa su absolución pues “el gran hombre ha- bía sido abandonado y no debería existir un obstáculo legal para adueñarse de sus restos”. -Y Nicolita pintado. -Algo debía hacer para no convertirse en el hazme- rreír del Imperio, y fue así como le ofreció una recom- pensa a cambio de que Rosenbaum le entregara el crá- neo. -Cuestión zanjada. -Equivocado mi estimado. -¡Por todos los cielos! -La cabeza fue sepultada el 4 de diciembre de 1820 con el cuerpo de Haydn, pero en realidad Rosenbaum le había entregado una calavera falsa. -Berlioz le habría agregado un movimiento más a su sinfonía fantástica. -En 1829, poco antes de morir, Rosenbaum confesó su ardid y le devolvió el cráneo original a Peter. -Vale decir que Pedrito también fue víctima de en- gaño. -El destape estuvo a cargo de la viuda de Peter quien revelaría el secreto, a la par de ceder el cráneo, a alguien ajeno al círculo de farsantes, el Dr. Karl Heller, médico de su marido. -¿Y de ahí en más? -El galeno se lo pasó al profesor Rokitansky, quien lo depositó en el museo del instituto anatómico forense de Viena. -¿Se encuentra allí? -Falta una etapa, en 1895 fue depositado en la Socie- dad de Amigos de la Música de Viena. -¡Estamos cerca! -En 1932, el príncipe Paul Esterházy, construyó una tumba de mármol para el músico en la Bergkirche de Eisenstadt. -¿El sitio de la familia? -Exacto un lugar más que adecuado, puesto que allí se estrenaron algunas de las misas que Haydn había compuesto para ellos. -¡Menos mal! -El 5 de junio de 1954 tuvo lugar una procesión con la cabeza portada en una urna. La comitiva recorrió la entrada del Musikverein en Viena, luego pasó por su casa natal en Rohrau y nalmente llegó a Eisenstadt. -Podrían haber ejecutado algún número de su orato- rio La Creación. -El Allelluia por ejemplo. -O la fuga nal.
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 46 REV. MÉD. ROSARIO 90: 41-46, 2025 -También. La cuestión es que casi 150 años después de su muerte los restos del artista volvieron a reunirse. -Insisto en que un coro debería haber cantado el Singt dem herren alle stimmen. -¡Si Señor, todas las voces al unísono! -De alguna manera consuela el hecho que Francisco José tenía buen humor… -Vio que esta vez he traído una historia reconfor- tante, eh. -En honor a la verdad sí, pero … -Los sempiternos claroscuros del alma humana. -Desde este lugar uno ha llegado a la conclusión que aquellos “divos autodeclarados” y como tales deman- dantes de un trato reverencial, en realidad son inseguros de sí mismos. -Comparto su parecer. Es más, estoy convencido que si los humanos nos preocupáramos mucho más en ser respetables que respetados, la convivencia se volvería más placentera. -¿Y en el mientras tanto? -La acerco una aseveración de alguien a quien le tocó atravesar momentos muy oscuros. -Un músico. -No, pero sí dotado de una preciosa musicalidad in- terior: Monseñor Angelelli. -Cuál fue su armación -“Hay que seguir andando nomás” -Una síntesis perfecta, va derecho a la bitácora. -Para todos esos días que Ud. ya conoce. -Debo reconocer que la conversación de hoy tiene una cuota de sanación. -Me alegro de que así lo sienta. -Sentidas gracias y por futuros encuentros. -Spero di sì. -¡No se pierda y al entrar salude!
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 47